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网友[xxg990230]：

结合患者病史，肺CT表现考虑间质性肺炎（ARDS）合并重症肺炎的可能性较大，理由如下：
1、患者尽管有醉酒史，有误吸的可能且病变主要位于右肺故考虑吸入性肺炎的可能，但是胸片出现炎症改变较早，不支持吸入性肺炎；
2、另外其31号肺CT有明显的肺间质炎症和肺水肿的的表现，不支持吸入性肺炎；
3、另外抗生素总体效果不佳，也不支持吸入性肺炎；
4、提高PEEP水平，SPO₂就能增加，提示肺间质改变；
5、另外以进行性呼吸困难为主无明显发热血WBC升高等也支持是间质改变；
6、动脉血气开始无CO₂潴留，仅有O₂分压降低，提示1型呼衰，也支持肺间质改变患者有“全身多处白癜风改变”应注意有无自身免疫疾病。

治疗上建议：
1、继续机械通气，同时在积极补充胶体渗透压的前提下，可以试用血浆超虑以减轻肺水肿，目前其CO₂升高考虑与机械通气的PEEP设置较高有关，通过血浆超虑可以虑出水分从而可以适当降低PEEP水平；
2、患者目前应用抗生素较多较杂，可不妨仅用万古霉素，停用其他；
3、加大抗真菌的力度，至少得应用进口氟康唑（大扶康）每天至少0.4克；
4、应用甲强龙和抗病毒更昔洛韦；
5、注意营养支持，静脉用丙种球蛋白，血浆；
6、患者目前进行机械通气应注意保护胃粘膜以预防应激性溃疡并注意肝肾功能变化；
7、痰培养药敏结果只能作为参考，另外药敏都是在体外做的，体外敏感体内不一定敏感。

网友[doctorwangwq]：

影像表现：
1）弥漫性磨玻璃样密度改变，边界不清；
2）病变进展迅猛，发展快；
3）病变示有明显的间质性改变，肺实质、肺间质同时受累；
4）从影像表现上看，病变治疗上恢复较慢。

分析性诊断：
1、过敏性肺泡炎，病变吸收快，病变游走性强。病变进程短，本例不符合此表现，影像上多表现为肺泡内积液的表现，节段性强。
2、肺肾综合征：病变多表现为肺间质性改变，示有明显的肺泡内出血的表现，病变吸收快，病变多有明显的肾的病理性改变；本例无此表现不支持。
3、肺水肿：肺泡肺水肿多表现为双肺蝶翼样影像表现，病人多有明显的心脏疾患，间质性肺水肿，多表现间质性的影像表现，小叶间隔增厚，示有肺泡内积液的表现，进展快，影像表现变化快。
4、肺泡蛋白沉积症：本病多表现肺间质实质改变为主的疾患，病变多示有明显的碎石路征及地图样影像改变，本例没有出现，肺泡灌洗可确诊。

可能性诊断：
对于SARS和高致病性禽流感我们这儿没有发病人群，所以没有这方面的经验，但从本病的表现上看，病变进展性，影像表现变化不大；还是应考虑为不明原因的病毒性感染的可能性大；SARS和高致病性禽流感高度怀疑。

鉴别：
肺泡癌：肺炎型肺泡癌多表现段性改变，病变典型的征像为CT增强可出现典型的血管成像征。本例的表现不支持。

网友[lunentaishan001]：

病程分为两阶段：

1.2006.12.31到2007.1.10

病情特点：中年男性，无明确的流行病学史，以呼吸困难起病，有误吸诱因，进展迅速，很快出现呼吸衰竭伴多脏器受累，无发热，早期血常规白细胞、中性粒均不高，呼吸支持的参数和血气反映通气功能可，换气功能差，影像表现示有明显的间质性改变，肺实质、肺间质同时受累，经过呼吸支持，抗病毒抗细菌抗真菌，激素冲击和多脏器支持治疗，氧和持续低下，但综合病情略有改善。
诊断：
重症肺炎伴呼吸衰竭
病毒性肺炎？
高致病性禽流感待排
依据：进展迅速，呼吸衰竭明显，无发热，早期血常规白细胞、中性粒均不高且低下，抗生素治疗3天基本无效，符合国家规定“不明原因肺炎”依据，尤其需高度排除高致病性禽流感，应按规定上报。需注意，近阶段全国高致病性禽流感散发存在，且流行病学史不确切，故不要把该条作为排除诊断的依据。
请楼主补充一些病史：12.28，12.30日血常规白细胞1.5×10⁹， 2.0×10⁹，中性不高，这是住院期间，请补充有无药物引起或其他原因导致。另请补充住院期间呼吸道分泌物的情况，机械通气的模式参数包括吸呼比、气道压力请详细给出。
鉴别诊断：一是吸入性肺炎，二是结缔组织疾病，建议完善进一步检查。
治疗分析：基本合理，几点不同意见：
1、关于呼吸机应用和气道管理：从动态血气和临床表现来看，氧和持续低下，此时应及时气管切开，便于引流，减少镇静和肌松药物用量，呼吸机的模式因为通气可，故以供氧和PEEP为主要目的，应该严格控制气道压，自主模式没有问题，但PEEP应该动态调整达到维持最好氧和的最小值（最佳PEEP），同时最好能行体位引流，可借助翻身床行俯卧位通气。
2、关于激素应用：我有不同观点，主张小剂量替代支持治疗，冲击治疗带来的副作用太大，给后期感染控制带来难度。

2.2007.1.10之后

病情特点：病人在相对平稳的情况下再度出现病情恶化，有发热，呼吸困难加重，伴随心率加快，血常规白细胞中性增高，呼吸支持的参数和血气反映通气和换气功能均明显受累。
分析：此时病情加重首先考虑的是继发感染，ARDS加重，并向MODS/MOF进展。楼主医院也考虑到这方面因素并给予了强力抗感染。ICU的病人很多病情恶化死亡都是出现了新的感染，包括高致病性禽流感往往也是死在并发症。
治疗建议：
1、呼吸支持：仍然建议气管切开，体位引流，适当镇静。机械通气加大psv，或者更换模式为IPPV，以减轻消耗 ，控制气道压，PEEP的选择正如有战友所说，病人的肺通气不均匀，在使病变肺扩张的同时，好的肺组织已经处于过渡扩张的状态，所以再加大PEEP应该慎重，可更换体位，适当延长吸气时间和平台期。
2、抗生素选择：院内感染再来“重拳猛击”似乎不太恰当，但楼主肯定是拿不准致病菌，而且病情严重，再加上培养结果提示肺内和导管相关性感染，所以覆盖。我认为一是再行培养检查，二是加强抗真菌力度。
3、激素应用，确实不好说，这是双韧剑，个人看法不同，我依然赞同小剂量替代支持。
4、多脏器功能支持，不多言，重视胃肠功能保护。
5、营养支持，维持内环境稳定，监测控制血糖。

网友[gaoyucool]：

病史特点：1、中年 男性42岁 起病急，病情进展快。病前有饮酒史，腰部软组织挫伤史。2、临床以进行性呼吸困难，顽固性低氧血征，发热，消化道出血为主要表现。3、查体见：心律快，血氧饱和度下降，呼吸频率快，神志模糊，早期双肺闻及大量湿罗音，后期痰量不多。（腹部体征未诉）NS（－）4、实验室检查：血液分析：早期粒细胞减少（12.28，12.30日血常规白细胞1.5×10⁹， 2.0×10⁹；中性不高）后期白细胞升高，后期贫血HBG下降，PLT减少，生化分析：白蛋白低20-25，肝功能转氨酶升高，肾功能入院升高目前正常，痰培养多种菌生长，脑脊液常规正常，头颅CT未示异常，X光射片：右肺实变，左下肺渗出病变，上肺过度通气。CT：示双肺弥漫性间质性肺病改变，以低垂部位为重，出现蜂窝样改变，可以看到支气管充气征
（病变成不均性改变！右肺重，双肺以低垂部位为重！）

诊断考虑：ARDS。a.起病急；b.临床以进行性呼吸困难，顽固性低氧血征，c.光射片：右肺实变，左下肺渗出病变，上肺过度通气。CT：示双肺弥漫性间质性肺病改变，以低垂部位为重，出现蜂窝样改变，可以看到支气管充气征（病变成不均性改变！右肺重，双肺以低垂部位为重！符合ARDS病理改变）d.肺动脉嵌顿压未测（既然置了中心静脉置管可简易测量一下！）另常规氧疗无效，使用机械通气，加用PEEP治疗有效。

病因考虑：1、重征胰腺炎（病前有饮酒史，但腹部体征未诉，淀粉酶不知测没？要考虑！）2、重症肺炎（病原菌不清）3、有无服药史，要考虑药物中毒（百草枯）再问问病史看。4、SLE肺炎并肺部感染？（虽然女性居多，常半其他临床表现，但版主未诉，ENA多肽普未查）但使用甲强龙冲击治疗2天应该会有一定效果？

治疗：1、早期就该上有创机械通气，肺保护性通气原则，VT4－7ML/KG，允许性高碳酸血征，但如果不能满足SPO₂，只要小于平台压30－35CMH₂O也可适当加大VT。PEEP最好选择静态肺顺应性地位转折点加2cmH₂O，以减少气压伤，萎陷伤。另病人CO₂开始潴留起来，我建议调节呼吸频率，但要做好镇静哦！2、抗生素还是要用，这个最难办！已使用很多种类的抗生素了痰培养可信度不高啊，但又不能不用，医疗官司烦人啊。我曾今管过一例这类病人使用了近十余种抗生素，痰培养做了不知多少次，到头来不知所措！3、营养支持不能忽视，我建议肠内肠外同时用，这要根据病人情况计算了。看来白蛋白还要用。4、甲强龙暂时可不用了，估计用处也不大，感染控制尚不好。

我建议再详细问病史，完善以上所说的体检，实验室检查，看有无帮助。患者预后极差！费用高！


编辑：bluelove