dxy

第二部分 伦理问题（Ethical Issues）

急诊心血管病的目标是挽救生命，恢复健康，减轻痛苦，减少残废和临床死亡。CPR的决定常常是抢救者在几秒钟内做出的，抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。因此，进行CPR时，有时与病人的意愿或最佳利益相冲突。本节内容为救助者提供一个这样的指引，即在他们难以做出是否抢救，或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。

伦理原则：

做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。尽管在做复苏决定时医生起着重要作用，但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。

病人自主原则：

病人自主通常依据伦理和法律。推定病人了解将接受何种治疗措施，并做出认可或拒绝的决定。成年病人通常推定其有自我决定的权利，除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。正确决定的形成，要求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施，并能正确估计相关的决定。当自决力受到暂时的一些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时，这种决定权应暂时中断。当病人的具体情况不明时，急诊处理应按常规进行，除非已完全澄清病人的意愿。

遗嘱，生活意愿和病人自决权：

遗嘱是一个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。遗嘱是源于与他/她的交谈、书面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遗嘱形式因权限的不同而不同。法庭通常认定书面遗嘱比口头遗嘱更可靠。

生活意愿是病人给医生的，授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。生活意愿清楚表明病人的意愿，在很多地方具有法律效率。

生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的，因为病人的愿望和医学状况可能随时间而变化。1991年的病人自决法案规定，健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。健康、医疗机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。

代理人（监护人）的认定：

当病人在失去医疗行为决定能力时，其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。大多数州都已制定了相应的法律，明确认定代理人/监护人，可以为无行为能力的病人，做出何种医疗措施的决定。法律认定以下人员，可以作为一个先前没有遗嘱的人的代理人：（1）配偶；（2）成年子女；（3）父母；（4）亲属；（5）被病人认可的作为其在无行为能力时做决定的指定者；（6）法律认定的专门健康照料者。另外，代理人应该依照病人的最佳意愿做出决定。

在对儿童作决定时，应作出有利于其成长的决定，如果可能，应征询他们自已认可健康决定。尽管18岁以下年龄很少有决定他们自已健康的权利，除非有法律规定的特殊健康情况（也就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况，如性传播疾病和怀孕），与较大孩子自已的意见不同时应慎重考虑。如果父母与较大孩子自已的意见有冲突时，应全面考虑各种利弊努力解决分歧。对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。

无用原则：

如果不能达到医疗目的，那这种处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。病人或家属可能向医生提出某种不合理的医疗要求，如果不科学，社会舆论不认同，则医生有权拒绝这种医疗服务要求。一个典型的例子是，为一个无任何可逆性的死亡病人作CPR。另外，医务工作者没有义务为一个即便做了CPR和高级生命支持（ACLS）没有任何作用的病人做CPR（即CPR不能恢复循环）。除此之外的临床情况，以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人，都该作复苏。

认真评估病人的预后，包括延长生命和改善生活质量状况，将决定CPR是否恰当。如果预期不可能存活，CPR是不恰当的。假如存活机会在临界线上，发病率相对高，病人负担重，病人意愿或（当病人意愿不明时）法律认定的代理人要求作复苏时，则复苏应当进行。不复苏和复苏中或复苏后中断生命支持是同等的。在预后不确定时，可以考虑进行试验性治疗，并应该收集更多的有关资料，以确定生存可能和预期临床过程。

停止和不进行CPR标准：

科学评估显示，很少有标准能正确预测CPR的无效性（见part7。5：“复苏后支持”）。有鉴于这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏，除非：

病人有有效的“不复苏遗嘱“（Do Not Attempt Resuscitation，DNAR）
病人有不可逆死亡征象（即明确的死记标志、断头、腐尸或有明确的尸斑）
尽了最大治疗努力脏器功能恶化，没有任何生理好转标志（即进行性恶化的败血症或心源性休克）
在产房中，如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进行复苏是恰当的。已有文献的两个例子是：极早产（胎龄在23周以下或出生体重在400g以下者）和无脑儿。

终止复苏：

做出终断复苏决定，医生应认真考虑诸多因素，包括开始CPR的时间、开始除颤的时间、合并病、骤停前（prearrest）状态、骤停前心律。这些因素中没有单独的一种或几个组合可以明确预测预后。

目击倒下、目击者CPR、倒下后很短时间内专业救助者抵达现场抢救，可以提高复苏成功率。

许多儿科复苏结果表明，存活率下降与开始复苏的时间成反比。许多复苏结果报道，病人存活出院率和神经系统功能障碍减少与开始复苏时间成反比。经验丰富的医生，如果在明确病人对ACLS无反应时，应停止复苏。

对新生儿，在规范、正确的复苏10分钟后，仍无生命征象时，应停止复苏。在大于10分钟的持续复苏缺乏任何反应者，存活或无功能存活机会极低。

过去，在延长复苏时间和使用2倍剂量的肾上腺素后循环不恢复者，被认为不可能存活。但延长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者也有报道。在反复发作性、难治性室颤或室速的新生儿和儿童，药物中毒者，低体温者应延长复苏时间。

在缺乏好转迹象，延长复苏时间不大可能成功。无论多长时间，如果自主循环恢复，延长复苏时间是恰当的。其他情况，如药物过量和严重低体温（即冰水淹溺），应考虑延长复苏时间。

DNAR指令（Do Not Attempt Resuscitation order）：

不象其他医学干预措施，CPR的开始无需医生的指令，基于急救处理的间接认同。停止CPR，医生的指令是必要的。医生必须与任何入院治疗的成人和外科处理或代理人讨论开始CPR与否。终末期的病人对被抛弃和疼痛比死亡更恐惧。因此医生应安慰病人和家属，即使停止复苏，其止痛和其他医疗照顾将会继续进行。

主治医生应在病人的病历上书面写上DNAR，并注明其理由及其特殊医疗限制措施。限制性医疗措施应包含可能出现的特殊急诊医疗措施（如使用升压药、血制品、或抗生素）。DNAR指令应注明包含哪些不施行措施。一份DNAR并不排除诸如胃肠外补液、营养、氧气、镇痛、镇静、抗心律失常或血管活性药物等措施，除非指令里注明了这些内容。有些病人可能选择接受除颤和胸外按压，但不接受插管和机械通气。

口头DNAR指令是不可按受的，除非医生不在场，护士接到医生的DNAR电话并确认医生会及时补鉴该指令。DNAR应是有时限性的，特别是在病人的病情不断变化中。

主治医生应向护士、咨询者、家庭工作者、病人或其代理人澄明DNAR指令和其未来诊疗计划，并给予充分的讨论机会和解决冲突的时间。基本护理和舒适治疗措施（即口腔护理、皮肤护理、病人的体位和缓解疼痛及改善其他症状）应持续进行。DNAR指令不暗含其他形式的治疗措施，其他方面的治疗计划应另外注明，并通知工作人员。

手术前，麻醉医师、外科主治医师、病人或监护人应重审DNAR指令，以决定其在手术室和术后恢复室时是否适用该指令。

有DNAR指令的病人开始CPR：

对DNAR指令的研究表明，医务工作者对于那些在心脏或呼吸骤停时并未表现出不可逆性死亡（下表）者，应尽力快速提供复苏措施，除非或直到他们接到具有法律效力的说明（明确的遗嘱、DNAR指令或合法监护人指令）不进行处理。医院以外，DNAR指令仅适用于没有生命征象者。