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　　三、压制性慢性疼痛的脱医学化处理

　　“脱医学化处理（demedicalization）”是指卫生保健专业人员为了使患者明白“失能和生活问题受疼痛以外多种其他因素影响”所付出的努力。脱医学化处理并不是努力让患者确信“其疼痛是由心理因素引起的”，也不排除采用积极的医学治疗方法的可能，而是挑战“疼痛是患者的主要问题，医学治疗方法是解决患者疼痛问题的惟一办法”的观点的过程。虽然可应用所有的医学治疗手段，但是这样的环境更强调患者自身努力对其康复的重要性。

　　慢性疼痛患者处于1个自我永恒（self-perpetuating）和自我限制的（self-restrictive）的不健康平衡当中。他们遭受生活的压制，为其社会心理问题寻求医学的解决办法。遭到传统医学系统的拒绝越多，他们就越努力去寻求其他的医学治疗以及对其疼痛真实性的确认。他们对改变自身生活感到无助于有复杂费解的解释。他们悲叹医师把他们作为牺牲品和社会机构拒绝承认他们的失能。他们认为自己需要做进一步的检查。他们不断向其卫生保健提供者强烈要求那些被卫生保健提供者认为不合适的治疗方法。治疗的主要目标就是要以下述的方式对待患者：支持他们作为整体性的人，但挑战他们对疼痛、疼痛治疗和自身许多问题性质的异常信念。

　　一般的卫生保健提供者和医师应承担与传统西方医学规定截然不同的任务。医师在超越“白服可信性”象征的脱医学化处理过程中具有十分关键的作用。这是1个积极的至关重要的作用，因为医师有向患者传递以下关键初始信息所需的技能、可信性和权威性：患者可好转，痛苦（hurt）并不意味着伤害（harm）。虽然1个卫生保健提供者就可做这种工作，但是更好的方法是“以医疗小组作为卫生保健提供者”来做这种工作。为了避免按照生物医学模式来表达更加整体性的治疗，心理社会卫生保健提供者（psy-chosocial providers）应该理解、促进和推广脱医学化处理。在治疗的早期阶段，脱医学化处理是为患者全身心投入康复准备条件。对于已确定的患者，脱医学化处理的重要性在于：①对患者的躯体关注做出恰当的反应；②维持生物-心理-社会模式治疗的主旨；③有效处理病情的发作和复发。

　　脱医学化处理开始于卫生保健提供者和患者的第一次临床相遇。虽然已遭遇过了无数次的失败，但是患者仍然向卫生保健提供者寻求疼痛缓解。大多数压制性慢性疼痛患者坚定地拥护生物医学模式，并与其先前的卫生保健提供者发生了许多负性相互作用。他们对其疼痛为“心理作用”的说法十分敏感。卫生保健提供者应向患者坦诚地谈及此问题，并认可其疼痛的真实性。在评估过程中向患者说明：详细询问其心理社会资料是为了把其作为整体的人来了解，这样做对评估过程会十分有帮助。患者的疼痛是“家庭事务（family affair）”，所以其配偶或其他家庭成员应被邀请参加患者的临床讨论，而且还应主动参加正式的集体教育、个体评估和长期治疗过程。在遭受既往多次被卫生保健提供者“象对待物品一样”的负性经历之后，患者对这些方法通常仍可产生良好的反应，并可消除顾虑。

　　脱医学化处理要求卫生保健提供者更多地关注患者这个人，而不是患者的躯体病理学过程和症状。对患者的评估旨在了解那些引起患者被压制体验的因素，而不是慢性疼痛。卫生保健提供者直接询问患者对自身问题的看法、需要卫生保健提供者做什么和他们愿意为自己做什么等问题十分重要。卫生保健提供者向患者清楚地阐明其秉持的疼痛模式、临床策略及其对合作过程的期望亦有助于提前确定治疗关系中可能发生矛盾的领域。临床治疗的人际关系方面是对患者问题性质和合理治疗方案进行协商和达成共识的连续过程。最坏的治疗结果是：卫生保健提供者自认为是疼痛治疗专家，忽视明确患者的信念，建议无关的治疗，然后为控制患者的症状徒劳地操纵药物的应用及其剂量。

　　卫生保健提供者应首先向患者提供关于其问题以及疼痛对其生活影响的多因素表述模式。既往的生物医学卫生保健提供者主要是把注意力集中在患者疾病的诊断和治疗方面。相反，表述模式是对患者疼痛体验的一系列机制假说，其中包括既往对医学治疗的沮丧体验。应努力与患者进行交流，以了解疼痛对其生活的广泛影响。卫生保健提供者应把注意力放在加重和维持患者失能的心理社会因素上，而不是主要放在疼痛的原因上。应特别注意明确那些单独引起患者压制性体验的心理社会因素。通过使患者明白疼痛仅仅是其生活中众多问题的1个，从而为患者随后的长期治疗打下基础。对患者的“疼痛减轻是获得美好生活的惟一途径”这种信念应给予委婉且直接的挑战。应使患者明白：只有在他们学会如何更好的生活之后，他们才能更少地遭受疼痛的压制。

　　这种自我管理的观点并不是对失败的医学治疗方法的无奈替代方法。生物-心理-社会模式的自我康复方法被推荐用于压制性慢性疼痛的治疗。该方法代表的是1种积极的选择和1种机会，以使患者形成1种对自身疼痛及其影响进行控制的个人感觉。该方法与现代强调适应（fitness）、满足（contentment）、自主（autonomy）、个人主义（individualism）、自我控制（self-control）以及对自身健康和生活方式负责等社会价值观的风气相一致。对于认识到一些疼痛是不可避免的和疼痛并非总是导致失能的患者以及放弃控制疼痛的徒劳努力的患者，他们的躯体和心理社会失能可获得减轻。患者可对以下信息做出良好的反应：①他们的情况可获得好转；②虽然他们不能被治愈但可获得缓解；③疼痛并不等于损害；④无论是否存在疼痛，他们仍可做他们想做的大多数事情。因此，在1个支持性的关系环境中，患者可以认识到和预料到治愈是不可能的。在经历了多次失败之后，大多数患者可认识到医学的局限性。但在他们持续“四处投医（doctor shopping）”的过程中，他们被卷入到一系列新的善意但不可能的许诺中。被慢性疼痛压制的患者不顾一切的寻求帮助。社会-文化-医学的强迫性治疗环境驱使他们追寻治疗的奇迹。对问题的重新阐述可使患者明白求医的目的是为了获得更好的康复治疗，而不是更好的医学治疗。

　　在自我治疗的条件下，应向患者提供全面的治疗，包括医学治疗、药物治疗和躯体治疗。治疗者不应向患者许诺疼痛缓解，而是一开始就应告诉患者：立即的疼缓解和完全性疼痛缓解不是治疗的恰当目标。有意义的长期改善主要取决于患者在解决其他自身问题方面的努力。对于患有躯体疾病并缺乏基本社会技能的患者，在他们努力去改变自身生活方式的过程中，他们可体验到疼痛的增加。除了提供躯体治疗之外，还应根据患者伴发问题的性质向他们提供精神或心理治疗、咨询、家庭治疗以及药物治疗和酒精治疗等。重要的是，要认识到这种治疗并不是取代医学治疗，而是作为对“整体人”治疗内容的一部分。

　　药物治疗是1种“挫疼痛之锋芒”的治疗方法，以促使患者躯体功能、社会活动、娱乐活动和职业功能的重新恢复。应合理应用阿片类药物，既不能将阿片类药物看作是1种万能灵药，也不能将其看作1个魔鬼（不惜代价地避免应用）。阿片类药物的应用目标是确定1个稳定合理的剂量，使之剂量不随时间而逐渐增加。对于患者的慢性疼痛加重，卫生保健提供者所做的反应不是增加药物的剂量，而是探寻可能加重患者疼痛的原因。疼痛加重通常与患者生活的改变有关，较少与生物学改变有关。

　　尽管疼痛持续存在，但是每次复诊均应向患者强调：治疗的关键是从疼痛症状向功能性活动增强和健康转移。治疗的重点是帮助患者确定具体的活动内容和付诸改变的过程。如果患者得到“他们可好转并可恢复健康”的认知再评估，可要求患者确定功能康复的具体行为目标，包括娱乐活动、社会活动和身体锻炼等方面。只要治愈无望，治疗重点就是他们正在做的并将有助于改善自身生活的事情。患者未能达到为其所确定的现实目标的原因在于其自己的抉择，而不是需要改变治疗方案和增加其他生物医学检查及干预措施的治疗危机。

　　从卫生保健提供者的角度来看，压制性慢性疼痛患者的行为似乎是不利于自己的（self-defeating）。尽管这些行为是功能异常的行为，但是它们是患者维持终生稳定的1种方式。患者根据其总的疼痛体验进行活动，其他任何行为举止都可能带有危险。与健康、独立成年人的生活相比较，慢性疼痛患者的“患病角色（sick role）”生活可能更安全、更可靠和更具可预测性。虽然公然装病的情况十分少见，但是必须对继发性收益的问题给予坦率的说明。除了经常提到的失能补偿金、获得阿片类药物或配偶的关注之外，医务人员还必须了解患病角色对疼痛的微妙强化作用。只要患者将自身看作是疾病（或不公平医疗系统或法律系统）的“受害者”，他或她就不会对其不满意的状况负责。1个医学诊断认可了患者的失能，从而使患者安于个人的失败和享受患病角色的各种特权。压制性慢性疼痛使患者的这种角色合法化，因为他们被慢性疼痛压制而不能对各种要求做出反应。脱医学化处理向患者的这种受害者角色发起了挑战，向患者提供了1条恢复精神健康的途径或其他使患者学会更加有效应对方法的服务。这些患者的主要问题不在于他们不能应对疼痛，而是如果没有了疼痛他们不知道如何应对。对于这些谜一样的患者，疼痛常常是答案而不是问题本身。