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   (五)栓塞剂的选择栓塞剂的选择上应注意两个问题：一为产后出血的患者尽快止血是首要问题，术式首选IIAE决定了术中栓塞剂的选择以中效为主；二为在栓塞剂的选择上要注意盆腔供血的特点，髂内动脉在分出子宫动脉供血子宫的同时亦有膀胱上、下动脉，直肠下动脉等分别为膀胱、直肠供血，因此在选择栓塞剂时要同时兼顾以上问题。新鲜的明胶海绵颗粒是可吸收的中效栓塞剂，在栓塞后2～3周后即可被血管吸收，血管复通；且它只能栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器可获得少部分血供，不致出现盆腔器官坏死。某些可消灭毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉末及液性材料如无水酒精等，对肾肿瘤的术前栓塞极为有效，但对产后出血的止血栓塞却是不适宜或是禁忌的，因会引起盆腔脏器的缺血坏死。
　 对于一般情况较好的产后出血患者，手术方式亦可选择UAE，由于超选择进入子宫动脉，在栓塞剂的选择上范围相应较为宽松。既可选择中效栓塞剂，又可选择部分永久栓塞剂如PVA、白芨粉、真丝线段等。

　 (六)抗生素的应用 产后出血患者，由于出血量多，产后虚弱，机体抵抗力低下，极易导致病原菌的入侵，因此在术中动脉插管到位后推注广谱高效抗生素是必需的，在栓塞剂中亦可加用一定量的抗生素，以便在较长时间内有高浓度的强效抗生素作用于局部组织。

   (七)疗效评估产后出血放射介入治疗的疗效评估主要包括止血效果、宫体复旧情况、月经恢复情况、再次妊娠情况等方面。产后出血放射介入治疗效果有人称之为“戏剧性效果”。笔者对14例产后出血患者行放射介入治疗，均一次止血成功；手术时间30～50min，平均42．42±6．24min；术后3～10min阴道流血停止，平均6．21±2．12min；术后第l～7天仅有少许血水样物流出，宫体按期复旧；随访时间最长60个月，最短2个月，均有正常月经来潮，自测排卵正常；其中1例患者已再次分娩，母婴健康。l例因部分性植入胎盘而导致产后出血的患者，行放射介入治疗止血成功，术后10天B超检查官腔内见3．4 cm×．5．2 cm×2．4cm强回声，但子宫按期复旧，术后21天恶露干净，术后48天再行彩超检查子宫恢复正常大小、官腔内未见异常回声。

　 (八)产后出血介入治疗的价值产后出血病例大部分可通过保守治疗方法获得成功止血，对少数顽固性产后出血保守治疗无效者，传统方法是采取子宫切除或髂内动脉结扎术。产后出血患者多为20—30岁妇女，子宫切除意味着子宫的永久丧失。卵巢血供50％～70%来源于子宫动脉的卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能，影响妇女的身心健康。双髂内动脉结扎术技术难度高而止血成功率低，据报道有效率为42％。而IIAE或uAE技术相对简单，具有创伤小，止血迅速、彻底、可保留子宫的优点，休克患者在纠正休克的同时完全可以耐受手术，是治疗难治性产后出血的一种全新有效的方法，且已有治疗后再次分娩的报道，可以说，介入疗法治疗产后出血是产后出血治疗上的一种革命，有条件的医院推荐采取这种治疗方法。

　 (九)并发症及其防治 产后出血放射介入治疗的并发症不多，只要认真操作大部分并发症是可以预防的，临床常见的有以下几种：
　  1．不同程度的臀部疼痛一般可耐受，3～ll天自然缓解，无需特殊处理。也可服美苏宁、消炎痛对症治疗。如有条件，最好术日及术后1天为患者作PCA镇痛。
　  2．低热多在38℃以下，持续4～9天消失，无需特殊处理，也可服消炎痛类药物对症治疗。
　  3．下肢乏力、麻木两周内缓解，无需特殊处理。 

   (十)有关注意事项
　  1．因产后出血为危急重症，在抢救时必须争分夺秒，产后出血患者行TAE治疗所需时间短，与传统的子宫切除术相比在时间上具有极大的优越性。但必须注意的是，手术者必须具有丰富的插管经验和娴熟的技能，必须能在股动脉搏动极弱情况下准确无误地行股动脉穿刺术，必要时需解剖出股动脉完成插管，这是抢救的先决条件。术中必须严密监测患者生命体征，备好手术器械以防不测。
　  2．必须组建一支具有快速反应能力的抢救队伍，从I)SA室技术人员到手术医师、护士等必须有一套完整的操作规范，各司其职、有条不紊地开展抢救工作，才能在最短的时间内完成手术，将术中危险降到最低限度。
　  3．放射介入治疗并发症较少，只要仔细操作大部分可以避免，与次全宫或全宫切除术或髂内动脉结扎术相比，具有手术时间短、疗效确切、损伤小、恢复快、副反应少、可保留子宫等优点。只要妇产科医护人员和DSA室技术人员密切配合，均可顺利完成。所以笔者认为对经保守治疗无效的产后出血患者，在有条件的医院应首先行放射介入治疗以保存患者子宫，此点对产后出血患者以后的生活质量具有重要意义。

　(十一)应用前景及展望血管性放射介入治疗产后出血，无疑是目前治疗难治性产后出血最佳的治疗方法。但不可否认，由于该技术用于治疗产后出血的历史不长，费用较为昂贵，在产科领域中尚未被广泛接受和应用，还有许多问题需要探索和研究，如：放射介入治疗产后出血确切的适应证和禁忌证，当产后出血量达到多少毫升时就应该采取放射介入治疗、栓塞剂的选择与新型栓塞剂的筛选、栓塞技术的改进、子宫内膜修复的时间和对卵巢功能的影响等。笔者认为，当产后出血量达到1000ml经保守治疗无效且有继续出血趋势，使用宫缩剂效果不好，排除胎盘残留时应考虑放射介入治疗止血。

　(十二)典型病例患者25岁，孕1产1孕40周顺产。患者孕期无特殊疾患，无内科合并症，总产程6小时45分。胎儿娩出后即开始少量阴道流血，10分钟后胎盘胎膜完整娩出。产后阴道流血较多，子宫收缩乏力，予催产素加强宫缩、按摩子宫、阴道后穹隆予卡孕栓2枚加强宫缩等各种保守治疗，效果时好时坏；1小时内阴道流血达2500ml，拟诊“宫缩乏力性产后出血”，在输血抗休克情况下急诊行IIAE。以Seldinger技术完成由股动脉置管，5．OF猪尾型导管置腹主动脉分叉上2cm，快速推注新鲜全血400ml后行I)SA造影，造影发现盆腔内左侧宫体部位出现一约4．7cm×6．．5cm的造影剂外溢区，见图18—2—65，

 
提示出血来自子宫动脉，即用5．0F RH导管完成右髂内动脉前干插管，灌注Fortum 0．5g后以混有Fmtum O．5g的新鲜明胶海绵颗粒栓塞并造影证实，见图18—2—66，

 
同法栓塞右髂内动脉前干，31分钟完成手术；术后阴道流血立即停止，宫体按期复旧，恶露不多，臀部疼痛8天，服用止痛药后好转；术后纯母乳喂养，产后3月恢复月经，随访一年无异常。


编辑：bluelove