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4.2.1. 心血管事件的预防
4.2.1.1. 急性心肌梗死的患者
刚发生急性心肌梗死的病人，输注溶栓药物或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险[101]。这些治疗可以减少病人的死亡，尤其是有陈旧性心肌梗死的病人[102,103]。急性心肌梗死的病人联合应用β-受体阻滞剂和ACEI或ARB也可受益，如果在缺血事件发生后数天开始治疗，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人[104-110]。联合使用神经体液阻断剂（β-受体阻滞剂和ACEI或ARB）可以产生更好的效果[111]。心肌梗死病人的治疗建议见ACC/AHA ST段抬高性心肌梗死治疗指南[8]。

4.2.1.2. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者
有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症，因为在有心肌缺血事件的病人中治疗这些心血管危险因素可以得到更多的益处[55,56]。近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和β-受体阻滞剂[104,105,108,109,111]，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生[66,67]。

4.2.1.3. 高血压与左室肥厚的患者
参考4.1.1.1部分

4.2.1.4. 没有症状的慢性左室收缩功能不良患者
长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变[97,112]。最近的一个试验研究了ARB在心肌梗死合并射血分数降低的心力衰竭病人中的应用，虽然还没有关于ARB在无症状性射血分数降低病人中应用的研究。但鉴于其在有症状射血分数降低病人中的治疗效果，ARBs可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。而且，尽管缺少对照性临床试验证据，无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用β-受体阻滞剂[107,111]。在这些病人，应使用那些在大型心力衰竭试验中已证实有效的β-受体阻滞剂。

一个大型试验对ICD在缺血性心肌病引起的无症状慢性左室功能不全病人的疗效进行了评价。这个试验对ICD在缺血性心肌病一级预防中的疗效评价不包括心功能Ⅰ级的病人，ICD在这一人群中的总体疗效尚不清楚[112a]。亚组分析发现，心肌梗死后LVEF≤30％的病人可以从ICD治疗中获益，这一发现尚需更多的病例加以验证。写作委员会也正在为此而努力，因为指南的目的是总结目前的科学成果，而不考虑对经济或社会的影响；然而，委员会也认识到经济和社会问题将影响这些建议的执行。

相反，不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛对有症状病人的疾病进展影响甚小[113]，不可能对无症状的病人有益。同样不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并高血压的病人可能有帮助。然而，对心肌梗死后EF≤40的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂[114]。医生更应注意那些合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人。虽然这种快速性心律失常常被认为是心室功能受损的结果，但这些节律异常可导致或加剧心肌病的进展[115,116]。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。

4.2.1.5. 无症状的严重瓣膜病患者
严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损[117-120]。严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。几项研究[121,122]显示，严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险（见心脏瓣膜疾病治疗指南[117]）。没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。

4.2.2. 心力衰竭的早期发现
心力衰竭的症状和体征常常难以发现，因为这些临床表现常与其它疾病和年龄变化、肥胖、或对环境的不适应等情况相混淆。运动耐量的受限是逐步发生的，病人可以调整其生活方式（持续或间断）以适应这种变化，将症状降到最小程度，而且常不主动向医生叙述。因此，应建议有心力衰竭危险的病人向医护人员咨询其运动耐量受限的情况或不能解释的乏力，医生应特别注意这些病人的心力衰竭症状和体征。

4.3. 目前或曾经有心力衰竭症状的患者（阶段C）
4.3.1. LVEF减低的患者

Ⅰ类
1．阶段A和阶段B病人的Ⅰ类建议也适用于阶段C的病人。（证据：A，B和C）
2．有液体潴留的病人限制盐的摄入和使用利尿剂（见表4）。（证据：C）
3．所有病人应使用ACEI，除非有禁忌症。（证据：A）
4．所有病情稳定的病人应使用β-受体阻滞剂（使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种），除非有禁忌症（见表3）。（证据：A）
5．不能耐受ACEI的病人使用ARBs（见表3）。（证据：A）
6．避免使用可以对病人的临床状况产生不良影响的药物（如非甾体抗炎药、大多数抗心律失常药和大多数钙拮抗剂）。（证据：B）
7．对能活动的病人进行运动训练有益于改善临床状况。（证据：B）
8．对有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史的病人植入ICD作为二级预防。（证据：A）
9．心肌梗死后至少40天，经慢性最佳治疗而LVEF≤30％、心功能NYHAⅡ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的缺血性心脏病病人，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。（证据：A）
10．经慢性最佳治疗而LVEF≤30％、心功能NYHAⅡ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的非缺血性心肌病病人，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。（证据：B）
11．经最佳治疗，LVEF≤35％、心功能NYHAⅢ－Ⅳ级、窦性节律的心脏失同步（目前定义为QRS间期大于0.12ms）病人行心脏再同步化治疗，除非有禁忌症。（证据：A）
12．有中重度心力衰竭症状，血肌酐男性低于2.5mg/dL、女性低于2.0mg/dL且血钾低于5.0mEq/L的病人，须在小心检测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处。（证据：B）

Ⅱa类
1．中度心衰和LVEF降低的病人可以以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI作为一线治疗，特别是因其它适应症已服用ARBs的病人。（证据：A）
2．使用洋地黄可降低因心衰住院次数。（证据：B）
3．已服用ACEI和β-受体阻滞剂但症状仍持续存在的病人，联合使用肼苯哒嗪和硝酸盐。（证据：A）
4．经慢性最佳治疗而LVEF在30％－35％之间、心功能NYHAⅡ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的所有原因病人植入ICD。（证据：B）

Ⅱb类
1．由于不能耐受、低血压或肾功能不全，不能使用ACEI和ARB的病人可联合使用肼苯哒嗪和硝酸盐。（证据：B）
2．传统治疗症状持续存在的病人加用ARB。（证据：B）

Ⅲ类
1．常规联合使用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂。（证据：C）
2．常规使用钙拮抗剂治疗心力衰竭。（证据：A）
3．长期静脉使用正性肌力药物，除非是使用常规治疗不能稳定的终末疾病病人减轻症状（见阶段D建议）。（证据：C）
4．使用营养品治疗心力衰竭。（证据：C）
5．对病人使用激素治疗，除非有激素缺乏。（证据：C）

4.3.1.1. 一般措施
针对阶段A和阶段B病人的Ⅰ类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状的心力衰竭病人（见第五部分）。另外，即使使用利尿剂可以控制钠水潴留，限制饮食中的盐含量以及每天测量体重可以减少利尿剂的使用，使其更安全有效。使用流感疫苗和肺炎球菌疫苗可以减少呼吸道感染。尽管大多数病人不能参加重体力劳动或剧烈运动，应当鼓励病人参加体育锻炼（除非是在急性失代偿期或怀疑心肌炎的病人），因为限制活动可以导致体力去适应，进而导致心力衰竭病人临床状况的下降以及对运动耐受力的下降[123-126]。

    三种药物可以加重心力衰竭的症状，在大多数病人中应避免使用：
1. 抗心律失常药物[127]具有明显心脏抑制和促心律失常作用。可以使用的药物中，只有胺碘酮和多非利特128]对存活率没有不良影响。
2. 钙拮抗剂[129]可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。可以使用的药物中，只有血管选择性的药物对存活率没有不良影响[130,131]。
3. 非甾体抗炎药可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性[132-135]。阿司匹林作为一个特殊制剂将在本部分后面讨论（见4.3.1.2.2.1部分）。

    心力衰竭病人应当密切监测血钾的变化，应当努力避免发生低钾和高钾血症，这都可以降低心脏的兴奋性和传导能力，导致猝死[136]。交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活可以导致低钾血症[137,138]，治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响[139]。即使血钾轻度降低，也可以增加洋地黄和抗心律失常药物的危险[136,140]，即使血钾轻度升高也可影响已知可延长寿命的治疗[141]。因此许多专家建议，血钾浓度应调整在4.0-5.0mmol/L的范围。有些低钾病人在补钾的同时应补充镁[142]。而另外一些病人（特别是ACEI单独使用或与醛固酮拮抗剂联合使用的病人），常规补充钾盐是不必要的，甚至是有害的。

在心力衰竭病人应当采取的一般措施中，最有效但目前又利用最少的就是密切观察和随访。不注意饮食和不按照医嘱服药可使病人的临床状态迅速发生明显变化，在临床状态发生明显变化而需急诊治疗或住院的前几天，常有体重增加和症状的轻微改变。病人教育和密切监测，包括病人自己和家人的观察，可以提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化。病人检测不需要由医生进行，而应当由经过心力衰竭护理培训的护士或医生助理进行。这种做法已收到了明显的临床益处[143-146]。

.4.3.1.2. 常规药物
大多数心力衰竭病人需常规合用3类药物：利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂[147]。这些药物的作用已经在许多大型临床试验中得到证实，支持其在治疗中有重要作用的证据是非常有说服力的。有液体潴留的病人应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可以防止再次出现体液潴留。即使病人对利尿剂的反应很好，也应当及早并维持联合使用ACEI和β-受体阻滞剂，除非病人不能耐受，因为这些药物对病人的长期预后有好处。作为第四种药物，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。