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网友[159262]：

非常感谢战友们的精彩分析，下面汇报答案并对讨论做一总结供大家参考。

1，此患者发病过程有何特点？

患者以消化道症状起病，在症状有所好转之后出现球结膜出血，继而意识状态改变。这一变化显然不是胃炎的临床经过，而患者出现的巩膜黄染，球结膜出血，全身皮肤散在出血点及瘀斑等，易于使人考虑暴发性肝脏疾病。
结合辅助检查结果：ALT7460U/L，ALP316 U/L，r-GT145U/L，TP60.4g/L，ALB47.4g/L，STB199umol/L，DB136.9umol/L，PPT58.8S，Fbg1.0g/L，可确定患者存在严重肝脏损害。

2，急性肝脏损害的原因有哪些？

病毒性肝炎是肝脏损害最常见的原因，甲，乙，丙，丁，戊型肝炎均可引起急性肝损害。诊断除肝功能异常外，常经血清检出肝炎病毒感染标志物。

此患者.肝炎全套（甲，乙，丙，丁，戊）均阴性，当然这并不能完全排除急性病毒性肝炎，但我们应该考虑有否存在其他肝损害的因素。由于患者起病急骤，肝功能损伤重，故应考虑肝毒性的药物或理化因素引起的肝损害。

（1）化学性致病因素：工业毒物可经皮肤，呼吸道，消化道进入机体引起肝损害，如：磷，锑，四氯化碳，三氯乙烯，氯仿，硝基苯，三硝基苯等。慢性酒精中毒可引起酒精性肝炎，脂肪肝，肝硬化，在某些诱因下出现肝功能衰竭。能引起急性肝损害的药物有四环素族，乙酰氨基酚（扑热息痛），异烟肼，利福平，氟乙烷。

（2）毒素和毒物对肝脏损害：黄曲霉素，杂色曲霉素等对肝脏有较强毒性，引起肝细胞脂肪变性，坏死，胆管增生和炎性反应，肝功能损害，肝硬化；毒蘑菇及鱼胆所含毒素，均能引起肝脏严重损害；毒蛇咬伤，毒素损伤肝脏，同时溶血增加肝肾负担，易出现肝功能衰竭。

（3）严重复合创伤，大手术，大面积烧伤，缺血，缺氧，败血症，休克，及过量输血等，肝细胞受损，代谢及解毒功能下降，往往诱发肝功能衰竭。

3，该患肝脏损害最可能的原因是什么？

患者神志不清无法回答的情况下如何确定？患者病史中不存在创伤，手术，烧伤，缺血，缺氧，败血症，休克等，也未曾进食发霉食物及蘑菇和鱼胆，患者平时不嗜酒，工作和生活环境中亦不接触上述各种工业毒物。有一个特别需要重视的地方是患者既往经常熬夜，有慢性头痛，常服治疗头痛药物，因此最可能的肝脏损害原因为肝毒性药物。由于具体药物不详，要求家属回家仔细查找，发现包装对乙酰氨基酚的塑料膜，估计有50-60片（0.5g/片）对乙酰氨基酚被患者服用，急检尿中对乙酰氨基酚定性阳性，因此确定患者为急性对乙酰氨基酚中毒，药物性肝炎，亚急性重型肝炎，肝性脑病。（其实根据时间应判断为急性重型肝炎，但原著不知为何判断为亚急性重型肝炎）。

4，目前应采取哪些措施抢救？

药物性肝损害的治疗原则包括
（1）防止药物继续摄入；
（2）清除已吸收的毒物；
（3）特效解毒剂；
（4）针对肝脏损害和肝昏迷的治疗，包括减少氨的生成，促进氨的代谢，保护肝脏，促进肝细胞再生，人工肝支持系统。该患者来诊时间比较晚，处于肝昏迷，血中氨，胆红素均明显升高，因此紧急进行了血浆置换治疗，其后隔日治疗一次共3次。并给予白蛋白，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，抗感染，增强免疫力及其他支持对症治疗，患者ALT稳步下降，PPT，Fbg逐渐恢复至正常水平，入院第4日患者意识转清，出血倾向停止，有食欲能进食，一般状态日益好转，一个月后肝功能完全恢复正常。自述因熬夜头痛难忍，连服78片对乙酰氨基酚。

5，对乙酰氨基酚中毒肝损害的机制和临床表现：

对乙酰氨基酚在体内代谢后可产生一种肝毒性代谢物，小量时与肝细胞内的谷胱甘肽结合迅速解毒，急性过量时人体内谷胱甘肽储备耗竭，有毒代谢物与肝细胞内大分子结合，造成肝细胞坏死。一次服用对乙酰氨基酚成人大于6 g，儿童大于140mg/kg即为过量，有引起肝功能损害甚至肝坏死可能。

对乙酰氨基酚中毒的第二个靶器官是肾脏，发生率为10%；对心肌细胞也有毒性作用。

对乙酰氨基酚中毒临床表现分为四期。

1期：服药后0.5-24小时，症状有厌食，恶心，呕吐，出汗，苍白，周身不适等，也有部分病人无任何症状。

2期：服药后24-72小时，亦称缓解期，原有症状减轻或消失，如有肝损害，出现右上腹痛，血清酶学异常，肝脏轻度损害者，肝功能改变到此为止。

3期：服药后72-96小时，亦称进展期，以肝坏死表现为特点，凝血异常，黄疸，肾衰，心肌损害常常存在，可发生肝性脑病。无尿，昏迷往往是死亡先兆。

4期：服药后4天至2周，亦称恢复期。可逆性肝功能损伤将在此期恢复。

对乙酰氨基酚是最常用的解热镇痛药，在欧美国家，对乙酰氨基酚中毒位居急性中毒的首位，近年我国对乙酰氨基酚中毒也有增多的趋势。目前基层医院对此中毒尚未有足够认识，尤其是对乙酰氨基酚中毒过程中的缓解期容易造成误诊误治，而肝衰竭后又缺乏有力的抢救手段，因而引起严重后果。

6，人工肝支持系统的临床应用进展：

我国是一个肝炎大国，药物性肝损害也常有发生，重型肝炎肝衰竭十分常见，目前内科治疗尚无良策，内科药物治疗病死率高达50％ 一80％。人工肝支持系统(ALSS)治疗急、慢性肝衰竭是近年来发展起来的一项重大成果，能使肝衰竭患者的病死率明显下降。

肝衰竭患者病理生理主要表现为几方面：

① 由于肝功能不全及肝组织坏死导致毒素在体内的蓄积，如氨、内源性苯二氮类产物、胆红素、胆酸及一些假性神经递质等；

② 由于肝功能不全导致肝脏合成的物质缺乏，如凝血因子、纤维蛋白原、肝细胞生长因子、组织生长因子口及表皮生长因子等；

③是由于肝衰竭时的内毒素血症刺激细胞因子产生过多，导致多脏器功能不全、血流动力学不稳定及肾功能不全。因此，理想的人工肝应能替代肝脏这几方面功能。

目前人工肝主要分为4型 ：

I型为非生物型，具有不同程度的解毒功能，如血液滤过、血液透析、血液、血浆灌流；

lI型为中间型装置，如血浆置换疗法，可以在解毒的同时添加人体所缺少的必须物质如蛋白质、凝血因子等；

III型为生物型，即利用生物材料如人或动物的肝组织匀浆、肝脏切片、分离的肝细胞或整体肝脏，来替代肝脏功能的装置；

IV型为组合型人工肝，即中间型人工肝或非生物型人工肝与生物型人工肝相结合组成的人工肝。

下面对其做一简单介绍：

1．1 非生物型人工肝

非生物型人工肝又称物理型人工肝，主要包括血液透析、血液滤过、血液灌流。血液透析利用半透膜使中、小分子有毒物质如氨、尿素、肌酐及无机磷酸盐借助浓度梯度弥散从血中清除，但对中、大分子物质清除率较低，对暴发型肝炎进入肝昏迷的患者效果不明显。血液滤过利用液体静压力差作为跨膜压使血中毒物经膜滤除，对中分子质量物质的清除较有效。血液灌流是利用药用碳吸咐肝衰竭患者血中的细胞毒物质以及芳香族氨基酸、酚、吲哚、短链脂肪酸等，对中分子物质与蛋白质结合的物质清除率较高，但对另一些蛋白结合的化合物、细胞内分布的分子，如三环类抗抑郁药物、地高辛、胆红素等都很难清除 。

1．2 中间型人工肝

该型人工肝是介于非生物型与生物型之间的一类中间型装置。包括血浆置换、交换输血及整体洗涤等，其中以血浆置换最为常用，除重症肝炎外，在急性中毒救治中亦列为首选。血浆置换将含毒血液通过血浆分离器分离，弃掉患者的血浆，输入正常血浆或人血白蛋白等。

其作用机制包括三方面：

①去除作用，血浆中的病理性成分随置换术的进行而逐步减少，降到一定的水平以下达到解除或减少对患者的致病作用时，即可改善患者的临床情况，出现治疗效果，一般经过一个血浆容量的置换可去除66％的病理性成分。

②补充作用，由于血浆置换是需要用正常人的血浆作为置换，因此可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等，达到治疗效果。

③免疫调节作用，血浆置换可以改善和恢复患者的体液免疫和细胞免疫功能来达到抑制疾病发展的作用，例如通过置换作用可以除去损伤细胞免疫的细胞因子，改善细胞免疫功能和促进T淋巴细胞亚群恢复正常比例。由于置换液中含有大量的免疫球蛋白，可直接改善患者的体液免疫功能，使一些常规治疗无效的疾病得到缓解。实践表明，在一个血浆体积的交换后结合到蛋白的胆红素和胆酸分别下降50％和25％ ，内毒素下降30％。重复大量的血浆置换能恢复血液稳态，延长患者存活直到肝细胞开始再生或完成肝移植。国内不少报道表明血浆置换在治疗临床肝衰竭中占有重要的地位。

近年来，由于采用新型生物医学材料和技术，出现了一些新的装置和方法，如生物透析治疗系统(biologic．DTsystem)、分子吸附再循环系统(molecular absorbent recycling system，MARS)等，在增强中间型人工肝的解毒功能、提高苏醒率、存活率及减少副反应等方面取得了不同程度的进展。值得一提的是，许多临床研究证实MARS有良好的治疗效果。同时，MARS具有人工肾功能，可调节水电解质、酸碱平衡，改善内环境。

1．3 生物型人工肝

生物型人工肝是利用生物材料如人或动物的肝组织匀浆、肝脏切片、分离的肝细胞或整体肝脏来替代肝功能的装置。人们为了尽可能多的提供完整的具有活性的肝细胞，研制了各种肝细胞培养系统。根据其所采用的生物材料类型又分为肝细胞型人工肝及整体肝脏灌注系统。目前研究较多的为肝细胞型人工肝，临床及研究常用猪、牛肝细胞或人灭活的肿瘤细胞株，将其培养固定于基质上形成生物反应器，当患者血液或血浆通过时这些细胞能将血液中毒素进行转化及代谢，同时分泌一些有用的物质进入患者体内。为避免动物肝细胞内源性逆转录病毒(PERV)感染，人们在生物反应器组成的生物人工肝系统中安装半透膜，采取有效的免疫隔离措施。有研究报道采用150半透膜可使病毒感染的可能性降低1O万倍 。

1．4 组合型人工肝

理想的组合型人工肝是最有希望的人工肝系统。组合型人工肝包括三大部分，即生物反应器、血浆灌流(药用碳吸咐)和循环辅助系统。生物反应器是一个由具有内在网络通道、可降解的聚合物构成的立体框架结构，同时辅以流动的培养液提供营养。生物反应器中还设置两套微管系统，一套微管内流动血浆，进行物质交换，而另一套微管则单独负责向肝细胞提供氧气和养分，微管系统间相隔一层半透膜，这样便为大量有效地培养肝细胞并实现体外人工肝脏的代谢功能提供了条件。辅助装置包括血液除泡器、血浆分离器、超声探测器与报警系统等。组合型人工肝理论上将可以接近替代肝脏的功能，为肝衰竭的治疗提供最大的希望，国内如北京佑安医院等医院做了一些很有意义的研究。

编辑：西门吹血