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（6）一般病人的呼吸机撤离及接管

a、撤机指标
所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人。
——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。
——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。
——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min）。
——体温≥35度。
——肌力正常。
——氧合功能：FiO₂≤50%及PEEP≤5cmH₂O下PaO₂＞75cmHg，pH≥7.35。
——术后病人引流<50Ml/h。
上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。
b、撤机程序
——确定已停止镇静剂。
——保持FiO₂低于50%，PEEP低于5cmH₂O。
——严密监测SpO₂下每15～20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10cmH₂O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。如需短时间停用呼吸机观察，时间不宜超过2小时。
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率加快>10次/分或频率超过30次/分。
——SaO₂≤93%或PaO₂≤60mmHg。
——PH≤7.35。
——收缩压上升>20mmHg。
——心率增快>20次/分或频率超过110次/分。
——出现心律失常或原有心律失常增多。
c、拔管指征
——患者神志清楚，具有自主排痰能力。
——呼吸频率小于30次/分。
——浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100。
——PaCO₂≤50mmHg。
——FiO₂≤40%下PaO₂>60cmHg。
——氧合指数>150。
——PH>7.25。
d、拔管程序
——准备：吸氧面罩，吸痰管，10ml注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器。
——向病人解释拔管过程。
——充分吸痰，清洁口腔。
——吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前。
——嘱病人深吸气并屏住呼吸。
——抽空气囊。
——嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管。
——拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%。
——密切观察呼吸频率。
——鼓励深呼吸，咳痰。
e、撤机，拔管的注意事项
术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉科医师协助。
老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催醒。
唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用。
拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。

（7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序

本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。
病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。

a、筛选
——足够的气体交换能力。
——非COPD：FiO₂≤0.4（PaO₂/FiO₂>150）下PaO₂>60mmHg。
——COPD：FiO₂≤0.35下pH>7.30，PaO₂>50mmHg。
——PEEP<6cmH₂O。
——警醒合作。
——无持续药物镇静。
——体温<38度且>36.5度。
——无需积极血管活性药物支持。
——多巴胺≤10ug/kg/min。
——无去甲肾上腺素。
——分钟通气量<15L/min且RR<30次/分。
——吸痰时足够的咳嗽能力。
——心率≤100次/分。
——收缩压>90且<180mmHg。
b、三分钟自主呼吸试验
自主呼吸试验可采取以下两种方式：
——CPAP+auto-flow。
——CPAP+PS（5cmH₂O）（心脏病人可从10～12cmH₂O开始以2cmH₂O递减，直至5cmH₂O）。
FiO₂保持不变，出现以下情况时中止试验：
——呼吸频率/潮气量（L）>105。
——呼吸频率<8或>35次/分。
——自主呼吸潮气量<4ml/kg。
——SpO₂<90%。
——心率>140次/分或心率变化>20%，或出现心率失常。
c、CPAP撤机试验
单纯CPAP试验，FiO₂可增至50%，窒息通气设为20秒激活。
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率>35次/分。
——SpO₂<90%。
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常。
——收缩压<90或>180mmHg。
——焦虑，diaphoresis加剧。
CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。
d、常见撤机失败原因
——低磷酸盐血症。
——低钾血症。
——低镁血症。
——低钙血症。
——肺水肿。
——心绞痛。
——贫血。
——营养不良。
——营养支持过高碳水化合物摄入。

3、气管插管的维护

注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。

牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。

气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。

保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。

吸痰时严格无菌操作。

对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。

至少应每24小时检查气囊压力。

4、呼吸监测

呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。

呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。

机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步。

分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。

注意气道峰压及平均压的变化。

其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（>72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。

5、气道压突然上升及/或SpO₂急剧下降

（1）原因：

——气管堵塞。
——张力性气胸。
——气囊破裂阻塞。
——导管弯曲，打折。
——黏液阻塞（可能伴有肺不张）。
——导管过深。
——牙齿咬闭导管。
——人机对抗。

（2）处理

a、简易呼吸器手动送气（FiO₂100%）。
b、检查导管位置。
c、吸痰管不能通过需要重新插管。
d、听诊有无气胸。
e、床边摄片。
f、肯定人机对抗后使用药物镇静。
g、气管切开。

预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征有：
——预期需要长期留置人工气道（>14天）。
——神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道。
——气管插管导致喉头水肿。
——不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂。
——呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能。
——需要加强活动和功能锻炼。


编辑：西门吹血