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Q：尊敬的于老师，您好！我是丁香园会员masheng，感谢您在百忙中抽出时间来丁香园举办讲座！感谢您不辞辛苦地耐心回答大家各式各样的问题！您言简意赅的回答总给我们茅塞顿开的感觉。其实我想真正的感谢应该是深刻领会您的麻醉理念并积极应用到实践中，还要不失时机地推广宣传这些麻醉理念。

我一直非常推崇您的“理想麻醉状态”等麻醉学新理念。也一直用这些新的麻醉理念指导自己的临床实践。但在临床工作中有违这些麻醉理念的麻醉管理也是经常可以看到的。尤其是遇到危重病人，众人讨论了半天，结论却是：浅麻醉维持血压平稳，对付着让病人出手术室（至于出去以后怎么样就不管了）。如果按照理想麻醉状态来衡量，危重病人的浅麻醉是非常危险的（任何浅麻醉都是危险的）。还看到好多麻醉医生没有使用心血管活性药和利尿药的意识，苏醒期不敢轻易拔除气管导管，等到病人躁动挣扎时才拔管……等等。总的感觉是要让这些麻醉理念被大多数人普遍认同，还有许多工作要做。不知于老师对进一步推广您的麻醉理念有何新打算，能与各地相继开展的麻醉质控结合在一起吗？　

对于术中的液体管理，大家最担心的就是肺水肿。但在实际工作中好像单纯因为补液多引起肺水肿的病例并不多见，不知瑞金医院有类似的病例发生吗？对于常规手术的病人，CVP多高时才有肺水肿的可能？

对于婴幼儿的静脉麻醉，如疝气、阑尾炎手术等，我经常请外科医生在切皮前对切口辅以局麻，这样可以大大减少静脉麻醉药的用量，患儿术后清醒也快。对切口辅以局麻在成人手术中有使用的价值吗？

工作中经常遇到肠梗阻和胆管炎的患者，这类患者术中的心率往往偏快（可能与毒素吸收或发热等有关），术中面对这种比较快的心率需要急于处理吗？如处理，采用何种药物或方法比较妥当？
再次谢谢于老师！

A：masheng，你好：
首先感谢你对我提倡的麻醉理念的支持。

1、关于如何推广这些理念，我近年来在全国各地讲学，很多时候是在讲这些观念（当然也有时会有商业推广的内容）。应该说已有不少人开始接受这些理念，但接受和掌握再到麻醉中自觉应用，还是有很大距离的。此外，这些理念在很多方面与传统观念相左，在目前的大环境下，也使很多人不敢去尝试新的理念。我想今后大概需要做这样一些工作：
（1）有兴趣的各地同道可以和我们一同研究，争取尽早使理念变成有大量临床和实验室依据支持的理论。
（2）在此基础上，出版一本以新理念指导的麻醉教科书或麻醉手册，以使大家有一定的“理论依据”，打消顾虑。
（3）可以。如你所说，与各地的质控工作适度结合，之所以讲适度结合，是因为质控与创新是有矛盾的，创新是打破现有的平衡，建立新的平衡。而质控是将现有标准的波动（偏离度）减到最小，尽可能维持原有的平衡。
（4）   最直接的办法是到瑞金医院麻醉科进修、参观。

2、 很多人或绝大多数人都会担心肺水肿，这主要是因为一旦发生肺水肿，就认为是麻醉问题，特别是很多手术医生。习惯将自己的失误算到麻醉头上，而且在世界范围内，手术医生的行政地位往往高于麻醉医生。手术医生的群体数量也远多于麻醉医生。因此，使麻醉医生宁可按常规去办（无直接责任），也不愿冒风险去接受尚未获得官方或者权威肯定的理念。这是很自然的。虽然在我看来：因为容量不足所造成的危害要远高于容量过度引起的肺水肿。实际工作中，生理脱水+麻醉引起的血管扩张，胸腹腔剖开后，水份蒸发量成倍增加。以及晶体液向第三间隙的转移和手术失血，所有这些因素都使有效循环血容量不足的危险远高于肺水肿的危险。其次，肺水肿的发生，第一位的原因是左右心功能不平衡（如急性左心衰），第二位的是过敏性休克，第三位是中毒性休克，最后才是容量过负荷。我们在临床实践中仅有一例短时间手术（疝修补）而使用了较大量的人工胶体液，术毕出现肺间质水肿表现（你可以从每年9000例全麻×8年来推算一下它的发生率）。另有2例行胃癌热灌洗者，术后发生肺水肿（一是热灌洗使毛细血管渗漏大量增加，二是我们早期对利尿强调的不够）。对于常规手术的成年病人，CVP至少要超过20mmHg（说的保守些），才有可能发生肺水肿。

3、有价值，这种做法不仅减少全麻药用量，也有助手术后止痛和恢复，只是外科医生愿意不愿意或有没有这个习惯。

4、这类病人，心率快的原因可以有毒素吸收、发热应激、容量不足等等，需要处理。首先快速输液，观察对输液的反应，如无明显效果，可在保证血压稳定的前提下，以小剂量α、β受体阻滞药处理，如拉贝洛尔0.5～1mg，你如无经验或担心血压难以控制，可以用多巴胺2～5ug/kg/min，使心率恒定在110～120bpm，这两类病人的心率快，主要还是上述原因的前两项，处理上略有不同，肠梗阻者往往在梗阻解除，冲洗腹腔时发生危险，这是梗阻解除后毒素吸收所致，而胆管炎者，往往在手术探察时容易发生危险，我的思路：（1）全麻控制呼吸道；（2）急性高容量填充；（3）控制症状（如心率、血压的异常及发热）；（4）针对不同阶段做好对症处理的准备。很多基层医院出现危象，往往与选择硬膜外麻醉有关。
谢谢！

Q：尊敬的于教授，您好！我是丁香园会员yhy403。非常感谢您的耐心解答，您的回答给我们豁然开朗的感觉。
由于我没有叙述清楚，导致您的回答跟我的原意有出入。我的意思是：如何补充由于麻醉手术过程中因为液体向第三间隙转移而丧失的那部分血容量？假如70公斤的病人，禁食8小时，中等创伤，手术时间4小时，至术毕需要的补液量？有两种计算方法（不考虑出血量）：
1、（10×4+10×2+50×1）×（8+4）+4×70=1600mL
2、（10×4+10×2+50×1）×（8+4）+4×70×4=2440mL
两者相差840mL，请问于教授：您认为哪种计算方法合理？向第三间隙的转移量跟手术时间有关吗？
请别说我迷信教科书，教条主义者，因为对于初入门的麻醉者来说：理解围术期的容量治疗的目的和意义，都是从围术期补液的组成及初步的计算方法入手的。向第三间隙的转移量是否跟手术时间有关，这应该需要一个比较明确的概念。作为各正规麻醉学书，有重量级的教授参编，不应该出现明显的矛盾：有的这部分补液量跟手术时间有关，有的这部分补液量跟手术时间无关，搞得我们很难自圆其说，所以恳请您的解答！谢谢！

A：yhy403，你好：
首先向你道歉，你很努力，也注意到了细节，不应该跟你说什么教条主义者之类的话，但我认为：1、既然你已经明白液体是向第三间隙转移，那么一定有时间的因素存在，手术时间越长，则转移量越多。
2、我从没有认真学习，计算过这些公式， （所以有很多同道冠我以经验主义者），也只是从你的帖子中才知道这些差别，如果问这两种计算公式，我当然以为2考虑了时间因素，更合理一些。
3、其实在上一个帖子的解答中，我已表达过这样的意思，人体细胞内、外液是自由交换的，麻醉中更应关注的是有效循环容量及其生理效应，向第三间隙的转移是应当予以适当控制或利用某些手段予以减少的量（利尿）。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员zhmymy，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，在此再次提问。
神经外科手术中，手术医生往往要求我们进行利尿，以减轻脑组织的水肿状态，但这样势必就造成机体的过度脱水，输入的液体甚至都不及尿量，并且，由于胶体液的渗漏作用，外科医生很快就会感到手术创面明显出血。在这样的情况下，应该怎么样补液比较合适呢？
谢谢！

A：zhmymy，你好：
1、输入液体量依据需要，神经外科医生的目的是脑组织脱水，不是减少有效血容量（虽然是要首先通过减少血容量来实现的）。因此，这两者之间并不矛盾。
2、出血现象还是人工胶体液对凝血功能的干扰所致，可以通过适当控制血压来减少出血量。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员hz322，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
我想理想麻醉状态也应包括对麻醉苏醒过程的完美控制，我想请教的是如何对患者麻醉苏醒过程进行完美的控制？感觉自己在这方面还做的不好，静吸复合麻醉苏醒过程中常有病人躁动，病人常叫喊要拔导尿管（我们医院是麻醉后插导尿管）。
谢谢！

A：hz322，你好：
1、从手术末期到苏醒期，改吸入麻醉为静脉麻醉，异丙酚的苏醒质量要远高于吸入麻醉，同时还有抗呕吐的作用。
2、排除所有刺激因素，包括排空导尿管（必要时经尿管注入少量的利多卡因40～60mg）、充分镇痛、深麻醉下拔管等的综合应用。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员mazuixiaosheng ，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
1、给特别肥胖（200～300斤）的患者实施麻醉时，如何控制“急性超容量诱导期填充”所需液体的质和量？
2、撇开其他所有因素，您认为全麻药物如何搭配对患者最有利？包括诱导、维持和苏醒阶段。另外，婴幼儿及老年患者在药物搭配上与成年人有什么区别?
3、如果有一天我们能够准确监测麻醉中的所有要素（镇静、镇痛、灌注等），建立自动反馈系统给病人实施麻醉，到那时我们麻醉医师的职能会有什么变化？请您做一展望。
非常感谢！

A：mazuixiaosheng，你好：
1、特别肥胖者，体内质量的相当部分是较少参与药理过程的脂肪组织，应在计算体重时适当减去这部分的量，使用瘦体重概念，lean body weight 。更多要注意的是对药物代谢的影响。液体管理的量仍应依生理反应而定。
2、你可以参考我们的做法。至于怎样搭配最有利恐怕不如说怎样用得恰到好处最有利。正如我和专业厨师做菜一样，即使所有的东西都一样，我炒的菜怕也没有几个人要吃。我们对男女老幼一视同仁。
3、这已经是部分实现的事了。那时我们会比现在有更高的要求。对生理的调控会更深入细致。同时会有更多的时间看看手术做得怎么样。
谢谢！

Q：尊敬的于教授，我是丁香园战友drfdrfdref，我去年在你那进修一年，学到不少。看到你在丁香圆讲座很高兴，非常感谢你不辞辛劳为我们解决问题，我想问你的是：
1、昏迷的病人是否需要麻醉？是不是用点芬太尼和肌松药就可以开颅手术？
2、对于颅内高压的病人如何麻醉？血压要多高才能满足其脑灌注？怎么样才能检查脑灌注好不好？
3、对开颅手术围手术如何补液？他们脑外科医生是不喜欢补晶体的，认为会加重其脑水肿。

A：drfdrfdref，你好：
1、昏迷病人仍然需要用一些麻醉，理由如下：
（1）昏迷虽然在表现上与麻醉有相似之处，但是由病理因素引起，与麻醉药物引起的麻醉状态不能说是一回事，至于到细胞、受体、突触联系、递质传递等水平，两者间的差别如何，尚没有充分的研究。因此，从医学伦理学的角度来说，仍然以使用一定的麻醉为好。
（2）昏迷有浅，深之区别（包括格拉斯哥昏迷评分），而病理因素引起的昏迷程度，是会随病理因素的加重或消除而改变的，万一手术使导致昏迷的病理因素消除，病人术中苏醒（但愿手术有此效果），有可能出现术中知晓，因此我建议适当用些麻醉。
2、（1）颅内高压病人的麻醉，静脉诱导：异丙酚+非去极化肌松药+阿片类药，开颅前静脉推注甘露醇100～250ml（视病人体重和颅内压高低而定）。
（2）脑灌注压＝Bp（收缩压或平均压）－颅内压。目前由于无创颅内压监测还不普及，缺少颅内压的数据，所以无从判断脑灌注情况。通常维持收缩压120mmHg左右，舒张压80mmHg即可，根据上式可知，通常情况下使血压应可满足或维持脑灌注。
（3）麻醉前昏迷程度，瞳孔是否散大，有无脑疝等可作为参考指标。手术中，一旦开颅后，颅内高压即可部分缓解，对于血肿，肿瘤等引起的颅内高压，有很好的减压作用，即使对广泛脑挫裂伤，脑水肿引起的颅内高压，大骨瓣开颅减压也是治疗的手段之一。此外如有颈内静脉插管，通过抽血查静脉血气也可间接判断脑灌注情况，SjvO₂正常值在68%±10%，过低说明氧供不足，过高说明代谢降低，可结合临床加以判断。
3 、我们的补液与其他手术没有太大的区别，仍按晶胶比1：1进行填充，完成填充后视病情需要补充晶体或胶体或血制品。由于这类手术常规用高渗脱水剂甘露醇，所以晶体的补充并不需要特别加以限制。
谢谢！