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评估

中风组、提供专家指导的另一位专家或者急诊室医师要复习患者病史明确症状发作的时间（图4）。这就要询问院外提供者、目击者及家属来确定患者最后正常的时间。根据国家卫生研究所（NIH）中风范畴或加拿大神经系统范畴进行神经科评估。

中风患者高血压的处置是有争议的。因为，适合纤维蛋白溶解治疗的患者控制血压会减少出血的风险。如果一个适合用组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rPA）治疗的患者存在高血压，提供者可以尝试将收缩压降至185mm Hg、舒张压降至110mm Hg。因为从中风发作至tPA治疗显效的最大时间窗是有限的，大多数血压持续高于这个水平（如收缩压185 mm Hg或舒张压110mm Hg）的患者就不能用IV rPA治疗了（表4）。

理想的CT扫描应该在患者到达急诊室25分钟之内完成并在到达急诊室45分钟之内阅读（图5）。怀疑中风的患者急诊CT或MRI扫描应该立即由专业医师阅片。在缺血性中风的头几个小时，没有对照的CT扫描可能没有脑缺血的征象。如果CT扫描没有发现出血，患者就可以适合纤维蛋白溶解治疗（图6和8）。

如果CT扫描发现有出血，患者就不适合纤维蛋白溶解治疗。咨询神经科医生或神经外科医生根据需要考虑转走给予合适的护理（图7）。

如果在开始的CT扫描中没有出血而患者由于其他原因不适合纤溶治疗，考虑经直肠或口服阿司匹林（图9）。将患者接收至中风病房（如果可以）以便监护（图11）。虽然阿司匹林没有严格的时间窗，但如果患者不做纤溶治疗适宜在急诊室用阿司匹林。

纤维蛋白溶解治疗（图6，8和10）

如果CT扫描没有发现出血，则急性缺血性中风的可能性就存在。医师应检查IV纤溶治疗的入选和排除标准（表3）并再进行一次神经科检查（结合NIH中风范畴或加拿大神经科范畴）。如果患者神经科体征自发消失（如功能迅速改善趋于正常）接近于基础状态，不推荐接受纤溶治疗（图6）。

像所有的药物一样，纤溶剂也有潜在的副作用。医师必须确定没有排除标准，考虑患者的风险和受益，准备好监测并治疗可能的任何并发症。IV tPA治疗中风最大的并发症是有症状的颅内出血。它的发生几率在NINDS试验312名接受治疗的患者中占6.4%，在加拿大60个中心1135接受治疗的病人中占4.6%。 用开标的tPA在急性缺血性中风临床实践的15个发表的荟萃分析显示2639名接受治疗的患者症状性出血的发生率是5.2%。其它并发症包括口舌血管性水肿（发生率约1.5%）、急性低血压及系统性出血。在一个大型的前瞻性登记中，主要的系统性出血并不常见（0.4%）,常发生在急性血管造影术腹股沟穿刺的部位。

如果患者仍适合接受纤溶治疗（图8），可以的话医师应与患者或家属讨论治疗潜在的风险和获益（图10）。讨论后，若患者/家属选择进行纤溶治疗，给予tPA并开始中风护理通道（见下）。tPA治疗后24小时内既不要抗凝也不要抗血小板治疗，有代表性的直到24小时CT扫描显示无出血。

几项研究（LOE1）已经证明急性缺血性中风患者症状发作3小时内接受tPA治疗好至非常好的功能性预后的可能性更高。这些结果是从医院使用中风协议书应用tPA的医师处获得的，这些协议书严格遵照NINDS协议书的适合标准和治疗方案。这些结果有随后1年随访、NINDS数据的重新分析及荟萃分析（LOE1）的支持。成人前瞻性、随机（LOE1）研究的证据也证明早期开始治疗的获益可能性更大。许多医师强调NINDS试验的漏洞。但一个独立调查组分析了NINDS的原始数据证实了结果的真实性，证明了即使纠正治疗组之间中风严重度的不平衡，tPA治疗的结果仍然是好的。

如果使用tPA的医师有一份详细明确的协议书、一个知情组和一个公开的委员会，那么满足NINDS标准的急性缺血性中风的患者建议使用IVtPA药（I级）。值得注意的是在NINDS试验中社区和三级保健医院报道的这些好的结果是很难在缺乏急性中风护理经验的医院重复的。避免所有的延误尽可能早的治疗患者是有强证据的。并发症发生率增高是与不能遵守协议书有关的，尤其是颅内出血并发症的风险。

社区医院在实行提高质量的中风计划之后报道的结果可与NINDS试验结果相比。克里夫兰诊所的经验是有指导性的。9家社区医院实行提高质量计划后增加了tPA治疗协议书的顺从性，并且症状性颅内出血的发生率从13.4%降到了6.4%。

表3. 纤维蛋白溶解检查表

急性缺血性中风患者tPA的应用

在tPA使用前必须检查所有项目。

注：以下检查表包括FDA认证的急性缺血性中风使用tPA的适应症和禁忌症。急性中风专科医师可以修改此表。

入选标准（“是”这部分所有项目必须检查）：

是
大于或等于18岁？
神经科检查有异常临床诊断为缺血性中风？
症状发作的时间（患者可知最后正常的时间）到治疗将开始的时间<180分钟（3小时）？
排除标准（“排除标准”中所有“否”项目必须检查）：
禁忌症：
否
治疗前非对照的头CT有颅内出血的证据？
临床表现提示蛛网膜下腔出血即使CT正常？
CT显示多叶梗死（低密度影超过大脑半球的三分之一）？
颅内出血的病史？
未控制的高血压：在治疗应该开始时，虽反复测量收缩压仍>185mm Hg或舒张压仍>110mm Hg？
已知动静脉畸形、赘生物、或动脉瘤？
中风发作时看到癫痫发作？
活动性内出血或急性创伤（骨折）？
急性出血素质，包括但不局限于——血小板计数<100 000/mm3？
                              ——48小时内使用肝素，导致活化的部分凝血活酶时间(aPTT)超过实验室的正常上限？
                              ——正在使用抗凝剂（如华法林）已经使国际标准化比值（INR）>1.7或凝血酶原时间（PT）>15秒？＊
3个月内有颅内或追管内手术、严重的脑创伤或既往有中风？
过去7天内在不能压迫的部位行动脉穿刺？
相对禁忌症/警戒
近期的经验提示在某些情况下——谨慎考虑并权衡利弊——患者可以接受纤溶治疗虽然存在一个或多个相对禁忌症。如果存在任何一项相对禁忌症要仔细考虑应用tPA的对与错：
 只有很轻的或迅速好转的中风症状（自行消除）
 14天之内有大手术或严重的创伤
 近期有胃肠道或泌尿道出血（过去21天内）
 近期急性心肌梗死（过去3个月内）
 心肌梗死后心包炎
 血糖异常（<50或>400mg/dl[<2.8或>22.2mmol/L]）

＊ 对于近期没有口服抗凝药或华法林的患者，在抗凝结果出来前可以用tPA治疗初始化但若INR>1.7或部分凝血活酶时间超过当地实验室标准就应该停止使用。