基层医院如何安全、有效的实施麻醉
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网友[jslzh]：
尽管有地方条件很差不过和华佗用麻沸散的时代相比，我想我们的条件可能还是要好一点。在简陋条件下，一些复杂的麻醉肯定是不能开展的。比如：体外循环，人工降温什么的。可是一些常规手术还是有可能做好麻醉的。下面我单就硬膜外麻醉来说一下我的看法。
对于没有特殊病情的病人来说，我个人认为术中管理最重要的就是一个呼吸和循环。一个成功的麻醉，一定要有一个好的开始。从铺巾，消毒开始，一直到穿刺，给药。这是一个完整的过程。哪一步都马虎不得。
以我的经验来看，大多数一开始穿刺出了问题的，比如硬膜外穿刺进入蛛网膜下腔的，置管出了很多血的这样的麻醉。出中管理起来肯定比较麻烦。相反，穿刺准确，置管到位的患者，术中出问题的机会就会减少，做麻醉来也可能相对轻松一些。至于，麻醉操作的速度，不是越快越好，也不是越慢越好。应该是该快的地方快，该慢的地方慢。动作应该熟练准确。操作应该规范到位。在这个基础上再来节约时间，讲效率。穿刺和插管搞好了然后就是术中给药，给药应该坚持个体化的原则。我一般在给试验剂量的时候就会仔细观察病人的情况，特别是从给药到出现平面的五到十分钟我会仔细观察患者的面色，神志，血压，呼吸，寒颤，及平面高低，范围，阻滞程度。以此来确定我的导管是否位置放置的正确，患者对这个麻药敏感的程度，麻醉药的浓度和体积是不是匹配。基本上三五分钟可以心中有个大致感觉。如果患者没出现异常，或者平面出现的范围时间和大多数人一样，那么恭喜，你的穿刺成功了。如果患者未出现麻醉平面或者给了一点麻药就连舌头都麻了的情况，那么你可要小心了，不行就改麻醉或者赶紧重来，或是停手术。如果生命体征平稳，阻滞出现的范围和程度正常，就完全可以在阻滞完善前就让术者开始消毒铺巾了。
硬膜外推药一定不能太快，术中的给药也不能过多或者过少，快了或者多了血压下降太厉害，少了患者阻滞不全。然后就是补液，补液的速度一定要和血管扩张的速度和程度成比例，不能多也不能少。在基层医院这些都只有靠经验和测无创血压来完成。所以我感觉对基本理论特别是生理学一些相关知识的掌握尤其重要，然后个人经验也很重要。因为通过大量的手术我们有时候可以预测一些异常的发生。比如：剖腹产时的病人仰卧综合征的发生，牵拉胆囊引起的心率下降，松止血带引起的血压下降，拉阑尾时引起的痛疼不适等等。有时候我知道这些情况很可能会发生，就可以提前处理，或者提前准备好后及时处理。不至于到出现问题的时候心里没底。
如果所有的东西我们都是按规程来做的，可病人术中还是出了问题，那么我们也没什么好抱怨和害怕的。唯一能做的就是尽量的争取时间，冷静的抢救和处理。尽最大努力来进行挽救。至于一些情况不好的病人比如休克，心衰，高血压等的患者，我们更是应该慎之又慎，尽量减少循环的波动。这个时候就只能靠平时扎实的功力。所以我们一定要注意平时经验的积累和理论知识的学习。一些细小的细节书上是没有的，可以自己总结。一台麻醉下来，我对自己最高的要求就三个满意，自己对自己的工作满意，患者对麻醉满意，手术医生对我的麻醉满意。不过很多情况下很难做到，不过这是我努力的一个目标。总之，我想困难不是最可怕的，可怕的是困难还没出现我们就被吓倒了。好的麻醉确实是件艺术，从开始到结束是一体的。任何一个环节都不能乎视。无论从患者的心理还是生理角度我们都应关切。
网友[luzheng85]：
1、国内麻醉学的整体发展距离麻醉学发达国家尚有一定差距，原因众多，既包括体制的原因，也包括人的因素，以及环境的影响。在目前现有情况下，作为基层医院的麻醉科医生，如何安全有效的实施麻醉？
国内麻醉学的整体发展距离麻醉学发达国家尚有一定差距，但国内个别医院或部分麻醉医生水平可能不亚于甚至超过发达国家的部分医生。国内整体水平“低”的原因众多，当然主要是体制的原因，包括医学教育（美国是理科4年基础上再进入医科）国内任何省甚至地区就可办医学院，原来许多“医专”变成“医学院”，医学院改称医科大学，医科大学再并入综合大学；临床医学本身就是诊治疾病的基本专业，各亚学科密不可分，又偏偏分出亚专业，什么麻醉系、儿科系、视听专业、精神心理等等，使亚专业毕业后造成先天临床基础不足。
体制的最大缺陷是医师培训和准入制度全无（很佩服华西刘进主任在住院医师培训上引入美国模式，但考试制度如何？淘汰率？今后就业？是否受到国内多数医院承认或认可，直接受聘为主治医师？如果刘进教授作为卫生部医教司领导（或更高主管医教的副部长），那真是净化中国高素质医师队伍的一大幸事）。造成医生队伍参差不齐，中心医院高水平医生堆积，基层医院人才贫乏，甚至还要“复兴赤脚医生制度”，真拿老百姓健康和生命开玩笑。所以，可以这样讲：人的因素是第一位的，如果基层乡卫生院有qualified的外科医生，当然就应配备qualified麻醉医师，就应该能安全的完成相应的手术。至于需要何种器械、药物和设备，没有qualified麻醉医师自然就不知道如何最低限度的有效配置？更不知如何使用？我在中心城市生活，在中心医院工作，受过良好和严格的专业培训，我也在基层医院短暂工作过；至理名言说的好“入乡随俗”，有什么条件做什么麻醉，有什么药使用什么药，百姓没钱，什么便宜用什么；基层医院最常见手术为多发病和常见病以及外伤等意外事故，如：痔、漏、阑、疝，胃肠穿孔，外伤等，腹部、盆腔和下肢手术椎管内麻醉完全可以解决问题；因此无需特殊麻醉机，有简易呼吸器和给氧装置足以，以应对意外“全脊麻”和高平面麻醉；必要的抢救药（麻黄素、阿托品、副肾、利多卡因）很便宜，如果没有那只有找卫生部了，给非洲建30所医院需多少钱？如果椎管内麻醉有禁忌，氯胺酮有吗？气管插管条件有吧？没有……，乡长为“公事”喝高了，意外窒息，怎么办？安定+氯胺酮+箭毒+气管插管，是很简单、有效、安全、便宜的麻醉，保证外科医师满意，亦无须任何特殊设备、监护和条件，但需要麻醉人才和技术。
2、曾经到过几家乡、镇医院、厂医院等，有的条件尚可，有满足麻醉的基本设备（麻醉机、监护仪等），但缺少实施麻醉的多种药物；有的条件之简陋令人瞠目，没有麻醉机、没有监护仪，只有靠立式血压计间断测量血压，靠麻醉医生把脉监测脉搏，血管活性药物只有多巴胺、副肾，连麻黄素都没有。但是就是在这样的环境下竟然实施了一例又一例的手术。
这不是钱的问题！以上药物能值多少钱？在如此条件下实施手术是拿人的生命当儿戏！是麻醉医生的“无知”，如此便宜、有关病人性命的抢救药物和必要监测没有能作麻醉说明水平高吗？不知深浅，如此基层医院能获得重视吗？反正“没药”、“没必要设备”你们也能“麻醉”；麻醉“地位”？自己就把自己打入“十八层地狱”；因此，如需要基层医院也应配备qualifie的麻醉医师（前提是qualified外科医师），像刘进教授培养的“住院医师后”；只有如此才是造福于基层百姓。
3、中国这样的地方还有很多，这种环境下的麻醉科医生的压力可想而知。在不能很快改善外部条件的情况下，如何有效的安全的开展麻醉，需要大家共同思考。在缺乏有效监测的情况下如何实施麻醉？
在基层医院安置“住院医师培训后”的专业化麻醉医师，由他们根据当地条件和地方财力以及中心或上一级医院支持（“淘汰”设备），最低限度的满足基层医院安全地进行麻醉工作需要。人才是第一的，我们院每年至少培训30-40名进修医生，他们多数来自基层医院，根据反馈回的信息说明，他们回去后麻醉专业知识和技能都大有进步，最重要一点是他们获取了最新麻醉信息，知道了在基层医院该做什么？能因地制宜的做什么？
4、开此帖的目的主要希望大家能从专业上考虑，既然很难改变外部条件，那在现有情况下如何更好的确保医疗安全。这里我们暂不考虑拒绝手术等情况。
以上已提到基层医院以常见和基本手术为主，麻醉方法自然是椎管内麻醉和区域阻滞为主，偶然全麻安定+氯胺酮足以，有静脉普鲁卡因也可以；总之，麻醉安全是第一位的，必要的抢救药和人工呼吸给氧设备一定到位，监测设备nothing时，听诊器有哇？接个长管持续心前区听诊，同时左手持续触摸病人左颞动脉，右手间断充气手动测血压，全麻时右手间断或持续扶助或控制呼吸，同时密切注意手术进度和病人口唇、肢端和手术野色泽，以及呼吸幅度。有了以上操作和麻醉监测习惯，如果无现代手段，我同样可保手术麻醉安全，当然，这样做很“累”，但习惯后就不算什么了，我们当初就是这样训练出来的；引入现代监测手段后，我们麻醉医师就可对病人的监测更深入，作研究。
尽管有地方条件很差不过和华佗用麻沸散的时代相比，我想我们的条件可能还是要好一点。在简陋条件下，一些复杂的麻醉肯定是不能开展的。比如：体外循环，人工降温什么的。可是一些常规手术还是有可能做好麻醉的。下面我单就硬膜外麻醉来说一下我的看法。
对于没有特殊病情的病人来说，我个人认为术中管理最重要的就是一个呼吸和循环。一个成功的麻醉，一定要有一个好的开始。从铺巾，消毒开始，一直到穿刺，给药。这是一个完整的过程。哪一步都马虎不得。
以我的经验来看，大多数一开始穿刺出了问题的，比如硬膜外穿刺进入蛛网膜下腔的，置管出了很多血的这样的麻醉。出中管理起来肯定比较麻烦。相反，穿刺准确，置管到位的患者，术中出问题的机会就会减少，做麻醉来也可能相对轻松一些。至于，麻醉操作的速度，不是越快越好，也不是越慢越好。应该是该快的地方快，该慢的地方慢。动作应该熟练准确。操作应该规范到位。在这个基础上再来节约时间，讲效率。穿刺和插管搞好了然后就是术中给药，给药应该坚持个体化的原则。我一般在给试验剂量的时候就会仔细观察病人的情况，特别是从给药到出现平面的五到十分钟我会仔细观察患者的面色，神志，血压，呼吸，寒颤，及平面高低，范围，阻滞程度。以此来确定我的导管是否位置放置的正确，患者对这个麻药敏感的程度，麻醉药的浓度和体积是不是匹配。基本上三五分钟可以心中有个大致感觉。如果患者没出现异常，或者平面出现的范围时间和大多数人一样，那么恭喜，你的穿刺成功了。如果患者未出现麻醉平面或者给了一点麻药就连舌头都麻了的情况，那么你可要小心了，不行就改麻醉或者赶紧重来，或是停手术。如果生命体征平稳，阻滞出现的范围和程度正常，就完全可以在阻滞完善前就让术者开始消毒铺巾了。
硬膜外推药一定不能太快，术中的给药也不能过多或者过少，快了或者多了血压下降太厉害，少了患者阻滞不全。然后就是补液，补液的速度一定要和血管扩张的速度和程度成比例，不能多也不能少。在基层医院这些都只有靠经验和测无创血压来完成。所以我感觉对基本理论特别是生理学一些相关知识的掌握尤其重要，然后个人经验也很重要。因为通过大量的手术我们有时候可以预测一些异常的发生。比如：剖腹产时的病人仰卧综合征的发生，牵拉胆囊引起的心率下降，松止血带引起的血压下降，拉阑尾时引起的痛疼不适等等。有时候我知道这些情况很可能会发生，就可以提前处理，或者提前准备好后及时处理。不至于到出现问题的时候心里没底。
如果所有的东西我们都是按规程来做的，可病人术中还是出了问题，那么我们也没什么好抱怨和害怕的。唯一能做的就是尽量的争取时间，冷静的抢救和处理。尽最大努力来进行挽救。至于一些情况不好的病人比如休克，心衰，高血压等的患者，我们更是应该慎之又慎，尽量减少循环的波动。这个时候就只能靠平时扎实的功力。所以我们一定要注意平时经验的积累和理论知识的学习。一些细小的细节书上是没有的，可以自己总结。一台麻醉下来，我对自己最高的要求就三个满意，自己对自己的工作满意，患者对麻醉满意，手术医生对我的麻醉满意。不过很多情况下很难做到，不过这是我努力的一个目标。总之，我想困难不是最可怕的，可怕的是困难还没出现我们就被吓倒了。好的麻醉确实是件艺术，从开始到结束是一体的。任何一个环节都不能乎视。无论从患者的心理还是生理角度我们都应关切。
网友[luzheng85]：
1、国内麻醉学的整体发展距离麻醉学发达国家尚有一定差距，原因众多，既包括体制的原因，也包括人的因素，以及环境的影响。在目前现有情况下，作为基层医院的麻醉科医生，如何安全有效的实施麻醉？
国内麻醉学的整体发展距离麻醉学发达国家尚有一定差距，但国内个别医院或部分麻醉医生水平可能不亚于甚至超过发达国家的部分医生。国内整体水平“低”的原因众多，当然主要是体制的原因，包括医学教育（美国是理科4年基础上再进入医科）国内任何省甚至地区就可办医学院，原来许多“医专”变成“医学院”，医学院改称医科大学，医科大学再并入综合大学；临床医学本身就是诊治疾病的基本专业，各亚学科密不可分，又偏偏分出亚专业，什么麻醉系、儿科系、视听专业、精神心理等等，使亚专业毕业后造成先天临床基础不足。
体制的最大缺陷是医师培训和准入制度全无（很佩服华西刘进主任在住院医师培训上引入美国模式，但考试制度如何？淘汰率？今后就业？是否受到国内多数医院承认或认可，直接受聘为主治医师？如果刘进教授作为卫生部医教司领导（或更高主管医教的副部长），那真是净化中国高素质医师队伍的一大幸事）。造成医生队伍参差不齐，中心医院高水平医生堆积，基层医院人才贫乏，甚至还要“复兴赤脚医生制度”，真拿老百姓健康和生命开玩笑。所以，可以这样讲：人的因素是第一位的，如果基层乡卫生院有qualified的外科医生，当然就应配备qualified麻醉医师，就应该能安全的完成相应的手术。至于需要何种器械、药物和设备，没有qualified麻醉医师自然就不知道如何最低限度的有效配置？更不知如何使用？我在中心城市生活，在中心医院工作，受过良好和严格的专业培训，我也在基层医院短暂工作过；至理名言说的好“入乡随俗”，有什么条件做什么麻醉，有什么药使用什么药，百姓没钱，什么便宜用什么；基层医院最常见手术为多发病和常见病以及外伤等意外事故，如：痔、漏、阑、疝，胃肠穿孔，外伤等，腹部、盆腔和下肢手术椎管内麻醉完全可以解决问题；因此无需特殊麻醉机，有简易呼吸器和给氧装置足以，以应对意外“全脊麻”和高平面麻醉；必要的抢救药（麻黄素、阿托品、副肾、利多卡因）很便宜，如果没有那只有找卫生部了，给非洲建30所医院需多少钱？如果椎管内麻醉有禁忌，氯胺酮有吗？气管插管条件有吧？没有……，乡长为“公事”喝高了，意外窒息，怎么办？安定+氯胺酮+箭毒+气管插管，是很简单、有效、安全、便宜的麻醉，保证外科医师满意，亦无须任何特殊设备、监护和条件，但需要麻醉人才和技术。
2、曾经到过几家乡、镇医院、厂医院等，有的条件尚可，有满足麻醉的基本设备（麻醉机、监护仪等），但缺少实施麻醉的多种药物；有的条件之简陋令人瞠目，没有麻醉机、没有监护仪，只有靠立式血压计间断测量血压，靠麻醉医生把脉监测脉搏，血管活性药物只有多巴胺、副肾，连麻黄素都没有。但是就是在这样的环境下竟然实施了一例又一例的手术。
这不是钱的问题！以上药物能值多少钱？在如此条件下实施手术是拿人的生命当儿戏！是麻醉医生的“无知”，如此便宜、有关病人性命的抢救药物和必要监测没有能作麻醉说明水平高吗？不知深浅，如此基层医院能获得重视吗？反正“没药”、“没必要设备”你们也能“麻醉”；麻醉“地位”？自己就把自己打入“十八层地狱”；因此，如需要基层医院也应配备qualifie的麻醉医师（前提是qualified外科医师），像刘进教授培养的“住院医师后”；只有如此才是造福于基层百姓。
3、中国这样的地方还有很多，这种环境下的麻醉科医生的压力可想而知。在不能很快改善外部条件的情况下，如何有效的安全的开展麻醉，需要大家共同思考。在缺乏有效监测的情况下如何实施麻醉？
在基层医院安置“住院医师培训后”的专业化麻醉医师，由他们根据当地条件和地方财力以及中心或上一级医院支持（“淘汰”设备），最低限度的满足基层医院安全地进行麻醉工作需要。人才是第一的，我们院每年至少培训30-40名进修医生，他们多数来自基层医院，根据反馈回的信息说明，他们回去后麻醉专业知识和技能都大有进步，最重要一点是他们获取了最新麻醉信息，知道了在基层医院该做什么？能因地制宜的做什么？
4、开此帖的目的主要希望大家能从专业上考虑，既然很难改变外部条件，那在现有情况下如何更好的确保医疗安全。这里我们暂不考虑拒绝手术等情况。
以上已提到基层医院以常见和基本手术为主，麻醉方法自然是椎管内麻醉和区域阻滞为主，偶然全麻安定+氯胺酮足以，有静脉普鲁卡因也可以；总之，麻醉安全是第一位的，必要的抢救药和人工呼吸给氧设备一定到位，监测设备nothing时，听诊器有哇？接个长管持续心前区听诊，同时左手持续触摸病人左颞动脉，右手间断充气手动测血压，全麻时右手间断或持续扶助或控制呼吸，同时密切注意手术进度和病人口唇、肢端和手术野色泽，以及呼吸幅度。有了以上操作和麻醉监测习惯，如果无现代手段，我同样可保手术麻醉安全，当然，这样做很“累”，但习惯后就不算什么了，我们当初就是这样训练出来的；引入现代监测手段后，我们麻醉医师就可对病人的监测更深入，作研究。
作者: 西门吹血 等
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