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举例：   表1 在Cochrane Library 及Pubmed 网站中的检索策略及结果

检索资源                              检索策略                                 结果

Cochrane 数据库        cortiscosteroid or steroid and chronic asthma. （2002年第4期）           inhaled steroid or cortiscosteroid and asthma   systemic steroid and chronic asthma                       81篇                       chronic asthma , cortiscosteroid or steroid side-effect oral steroid or corrtiscosteroid and asthma or chronic asthma

Pubmed 网站           inhaled steroid or cortiscosteroid and asthma （1997年1月—2003年3月）          systemic steroid and chronic asthma                34篇 cortiscosteroid or steroid side-effect

4. 评价证据：严格评价证据是非常重要的一环，其难度较大，是检验循证实践者对研究证据真伪度把握的关键一步。按照国际惯例，推荐如下：①对原始研究文献，建议按照国际临床流行病学的评价原则进行评价，包括病因和危险因素研究、防治性研究、诊断试验和预后研究。②Cochrane系统评价可不再评价其内部真实性，只评价其外部真实性；③对循证指南的证据，按照循证医学证据分级（5级标准）。重点谈有无偏倚，为何质量高，问题是否会影响结果真实性。可以将数篇RCTs一起列表评价。逐一评价要有一个总结性结论，说明哪些证据具有真实性，是可信的。

5. 应用证据：将研究证据应用于个体病人要考虑以下4个问题：①我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异，以至研究结果不适用于我的病人；②证据中干预措施的可行性；③治疗方案对病人是否利大于害？④充分考虑病人的价值观及其对疗效的期望。讨论证据对病人的实用性和不适用性的原因，病人和家属的意愿，是否接受该证据，尤其要反映医生和病人或家属的交流及其结果，既接受证据或拒绝证据（尽管该证据很适合于该病人，但要充分尊重病人的选择，体现以病人为中心。同时，提供的循证方案与过去传统的方案有何不同？主管医生的收获是什么？可以在此处反映。

6. 后效评价：是循证医学中的重要部分，通过前面4个步骤医生应对成功的经验和失败的教训进行具体分析，以提高下一次诊治（无法追踪的病例可能省略）。经过循证方案治疗后，疗效如何，有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价。

四．循证实践文章普遍存的问题

1.大多数提供的仅是单个病例的循证过程，其实，在临床实践中，往往会遇到许多共性的问题，一类病人的预后或治疗问题等。因此，循证实践文章的撰写不应仅局限于单个病例的循证，而可以是一类病人的循证。

2.回顾2年多来所发表的循证实践文章，90%以上涉及到循证治疗，几乎均是药物治疗的选择。如何选择最佳诊断手段和解释诊断结果，预后问题及药物不良反应等问题在临床非常常见，作者若选择这类问题撰写，发表的可能性更大，外科治疗决策及其他非药物干预等也是非常好的题目。

3.几乎少有作者对所提出的临床问题进行转换，难以知道作者是如何从通俗的临床问题转向可以回答或便于检索的临床问题的，如何确定的检索关键词。

4.文章层次不清，逻辑混乱。不少作者将检索证据放在提出问题之前，证据应用和证据检索以及评价混在一起。

5.内容不全：检索策略描述不充分，检索结果罗列不详细，没有提供数据库的时间范围，没有提供检索策略和限定条件，没有说明检索出证据的种类，读者无法重复检索过程和得到相同得检索结果；大多数作者不提供证据评价，或过于简要，读者不知道文中所采纳的证据是否是当前最好的证据；缺乏后效评价，或只在后效评价部分描述了对病人的随访疗效，并未从循证实践角度总结经验或教训，实践者有何感想或提高。

6.应用证据太笼统，未阐述清楚研究证据是否能切实适用于个体病人，让读者感觉不出循证诊治与传统诊治的差异，尤其是未充分体现病人参与诊治决策的过程，忽略了病人的价值观及要求，仍然显现出传统的医生家长式诊治方式。

五．摘要撰写要求

   对目前已发表的循证实践文章摘要无统一式样，摘要基本不能反映文章的实质性内容。例如“痛风急性期及缓解期治疗方案的选择”一文的摘要为“痛风是由于嘌呤代谢异常引起的疾病。常反复急性发作，以关节的红肿疼痛为主要特点，治疗方法因该病分为急性期和缓解期而不同。怎样才能得到最佳的治疗效果，方法学的不断发展，为我们选择正确的治疗手段提供了有力的证据”。读者无法从摘要了解文章的核心信息。采用结构式摘要后情况有改观，但仍然在结果和结论上缺乏实质性的内容。如“局部晚期鼻咽癌的治疗”一文的摘要“……结果 通过检索，一共查到了一篇系统评价，16篇样本量较大的随机临床研究。其中8篇为三期临床研究。大多研究表明放化疗联合治疗优于单独放疗。这些结果也适用于我们的病人。结论 通过检索和评价，我们对该患者选择了新辅助化疗+同步放化疗+辅助化疗的治疗方案，但对化疗方案进行了相应调整”。 撰写较好如“溃疡性结肠炎的循证治疗”摘要：“…..结果 高质量的临床证据表明，5-ASA灌肠液治疗溃疡性结肠炎及维持病情缓解均优于口服5-ASA及柳氮磺胺嘧啶局部灌肠治疗。据此临床证据，结合医生经验及病人意愿对该例患者实施5-ASA 1g+生理盐水100 ml qd，睡前保留灌肠治疗。1周后患者临床症状明显缓解，腹泻基本停止，每天解黄色黏液便1～2次。肠镜复查，炎症较前明显减轻。出院后继续用上述方案维持治疗，每周2次。门诊随访1年，患者未再复发，也无明显副作用发生。结论 5-ASA灌肠液是控制溃疡性结肠炎活动期间病情及维持缓解、减少复发的有效药物”。结果及结论交为全面地反映了文章的内容。 因此，我们认为常用的结构式摘要仍然适合循证病案文章的撰写。

小结

    循证病案是循证实践过程的一种具体反映，对广大的基层医生具有可读性、可实践性和可模仿与撰写性。但撰写质量仍需要提高和规范，所推荐的撰写模式仅作为试用，今后还需根据情况不断改进。

参考文献：

1.Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. Evidence-Based Medicine How to Practice & Teach EBM. New York: Churchill Livingstone Inco. 1997.91-96

2.Wang JL, editor-in-chief. Clinical Epidemiology – Design, measurement and critical appraise. 2^nd edition. Bejing: People’s medical publishing house 2003:133-194

王家良.临床流行病学-临床科研设计、衡量与评价. 第二版. 北京：人民卫生出版社,2003:133-194

3. Liuxue-Mei, Caiyu-Jia, Du-liang, Cheng-lin. Suggestions for How to Report Evidence-Based Practice. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine.2004

刘雪梅 蔡羽嘉 杜亮 陈霖. 对撰写循证实践文章的一点建议.中国循证医学杂志 2004.

编辑：蓝色幻想