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苯妥英钠
几年前一个持续癫痫的病人使用安定静注后，我想巩固维持，翻翻内科学的经典《实用内科学》，当时可能是第10版，成年人一般750毫克-1250毫克静脉维持，我使用的是1000毫克。但我后来再翻阅药典，“一日总量不超过500毫克（1）”

《实用内科学》又出了最新2005年第12版（2）“ 苯妥英钠 0.5-1.0克静脉注射，目标总量至少13毫克/公斤体重，甚至18毫克/公斤体重”。

传统的广泛的做法、教材、经典的参考资料和最新的一些进展都和药典有着很多的冲突，但药典毕竟还算权威，有一个依据。许多学术上的争论，差别之大更加让人无所是从。

药物上有太多的问题，近年来经常有机构公布每年错误用药导致多少死亡，多少人失聪。包括我们的卫生机构也近年来采取了一些措施，停用，淘汰了一些药品。但给人了一个感觉，医生，医疗机构都是不可信的。但大家想想，我们给了一线的工作人员在药物上怎样的指导和规则？上面的很多问题，都是一线人员简单的提高业务知识所能够解决的么？

我在一个个忧心的夜晚使用着药物。不知道有多少自己未知的观点和规定。记得看杭州一个案子，一个小儿使用丁安卡那耳聋。电视台采访的时候一个医生说出卫生部门的一个规定：5岁以下、65岁以上老人和孕妇禁止使用氨基糖甙类药物。有些规定我们是知道的，但65岁以上禁用？我一直找不到这个文件。又看到一个过敏性休克的病人抢救时一家医院先后使用了非那根和肾上腺素，后来病人抢救无效死亡了，再后来专家讨论的时候有观点，二者有冲突，不应同时使用！

还记得一个法医对药物过敏的概念：如果医生知道有过敏的可能，哪怕是万分之一，如果病人死了，医生也算是故意杀人！

我不知道所有的权威的药物使用规则。我不知道当一个病人故去后病人讨论时专家还有多少不同观点和看法会击碎我们很多基层的可能常规做法，而可能怎么做都有错。我不知到那个法医到底有多少医学知识。可否让他来治疗疾病？让他来参与制定药物使用的规则，给我们制定出什么样的情况用什么药物。如果我们今后照他制定的规则使用药物，出了任何问题，请他体会一下故意杀人的心情！

很多的医生难以得到良好的药物使用指导和及时的权威知识更新。而编纂权威的知识和传播，还有及时的更新，规则尽量不限制医疗发展，这些都是重大的问题。这些责任不是基层的人们所能承担的。

诊疗常规的问题
这是一个问题？这是一个很大的问题。看一个感冒花几千块钱，看一个病差别巨大，看一个病花钱太多。这些都是近年来大家诸多讨论的问题。

医疗是复杂的。“这么小的毛病，花这么多钱”，“查来查去，查什么，为了挣钱吧”。医疗的复杂性，不是每天从事他的人是很难想象的。任何小的毛病都可能导致严重的后果。一个看似“健康”的人我们要做多少检查可以说他是没有疾病！我们可以做到么？我们只能说他相对的健康。哪怕所有的检查和医生都用上，就能说明白所有的疾病？

医疗只能相对的治疗相当多的疾病，其实药物、检查手段、治疗手段的大发展还不到百年。医疗取的极大成就的同时，也助长了很多人的错误认识：医疗是可以解决一切疾病的。而有些人要求就更高了：很短的时间就要能解决，很少的钱就要能解决。
医疗是能够“简单”的诊断和治疗的一些毛病，但只能是部分的疾病，而且其实只是简单的处理，到底的结果还要观察和等待。而“正规的有书面客观证据的”治疗某病是复杂和费时的。我们的要求越严格，花费的代价越高昂。

医疗的教科书和参考书上的诊疗常规都是极粗略的，而临床见到的病人都是以症状来就诊的。我们的医生首先要考虑一个就诊他是什么病，能否证实？靠什么证实？到什么程度？会否是严重的或发展为严重的疾病，下一步才是怎么治疗。

一个发烧大多是简单的“上呼吸道感染”，也可能是“肺炎”甚至“白血病”或“非典型肺炎”。我们的患者到底是想检查还是不想检查？我们的医生开点药就可以了，以后也不必担负什么漏诊的责任了？还是什么症状开什么多少检查合适？

对于可以与医生良好配合有接受能力的人，我会根据他们的症状来选择检查和药物，然后再告诉他们一段时间观察的重要性。对于不配合的病人只能建议什么检查和药物或观察，如可自己决定可以签字自己决定选择检查或药物。对于现在越来越多的被社会影响的动辄质问，谩骂的病人，我们只有解释，沉默，最好的结果是可以推荐他到其他处就诊。

诊疗常规的粗略是因为疾病的复杂可能到了难以用文字细则规定的地步，而“不能用简单的行政手段干预灵活的医疗”是卫生行政部门的意见。这就决定了诊病是医生自己的自行裁量的问题。

有的医生看这样的参考书，有的看那样的，有的甚至很少看书，再加上近年经济方面的影响，开出的自行裁量的处方则大不一样了。这是攻击医疗的一个借口？

对自行裁量的权力加以适当的限制是必要的。但仅仅是限制是居高临下不负责任的。限制必须得负责任，有技术水平和能力，能够承担限制后医疗的后果是必须的。这涉及医疗技术，法律，经济等综合的问题。媒体可以攻击，但你可以解决么？

对指导治疗的切实符合实际的从症状和疾病两方面诊疗常规是必要的 。因为复杂而放任不管是不对的。这样对负责任的医生是一种痛苦，对广大的病人是可怕的。中国在技术培训的问题上基本还是处于人治的阶段，医师技术水平的提高很多靠自己的学习和上级医师的教育。水平参差不齐。对很多医师来说在缺乏国家级的细则规则指导，又缺乏良师的指导，在面对复杂情况的时候也是巨大的苦恼。

权威的医疗机构都很繁忙，日常的复杂工作众多。而建立完善的国家级规则构架，适时更新和回复疑问不是简单卫生行政部门能够完成的，也不是一两家权威医院能够完成的。需要卫生行政部门牵头，组织足够的技术力量才能逐步完成这巨大的工作。还必须长设机构，可以对临床具体问题适时有适时的权威解释，指导。类似最高法院、最高检查院对基层医院如何理解贯彻法律的有法律效力的司法解释。

现今对抗生素的管理开了一个好头。虽然它并不完美，但毕竟是一个可行的细则诊疗常规。

对大的花费的诊疗加以可行的真正可行的限制和规则建立，才是治疗规范化的开始，而这一切工作，我们才刚刚的开始。