CAOS2017：脊柱术后深部感染内固定的归宿

脊柱术后深部感染是骨科医师最不愿看到的事情，类似于关节置换术后假体周围感染（PJI），意味着手术失败，此时使用抗生素或是采用手术二进宫都是大费周折且疗效不甚理想。但也正因为如此，一旦发生了，如何处置就非常值得探讨。在本次 CAOS 上，来自南方医科大学附属第三医院脊柱外科的张忠民教授就这一问题结合病例做了细致的探讨。

美国疾病控制中心（CDC）将手术部位的感染（SSI）和创伤所造成的感染区分开来。手术部位的感染又分为表浅感染和深部感染。2003-2015 文献荟萃分析指出内固定感染发生率为 2.6-3.8%, 没有内固定而发生感染为 0.64-2%，两者之间发生率并没有明显差异，也就是说内固定并不是导致感染的因素。

讨论一：对于内固定感染是保守还是切开治疗？

临床实践中我们往往首选药物抗感染治疗，但循证医学研究并不支持这种做法，因为如果首选药物治疗，其成功率仅为 17%，而失败率高达 83%，而早期去除内固定其控制感染成功率则比较高（这一点不妨类比于 PJI 的取出假体而后行骨水泥 Spacer 旷置）。

CASE 1

L4-S1 内固定术后的 70 岁男性。拔除引流管时残留皮管在体内，予以二次拔管后出现局部皮温增高，体温正常，ESR:30 mm/h，CRP: 12 mg/L。予以头孢曲松钠 iv 2 周，2 周后 ESR 和 CRP 正常就出院了。

两月后发热，二次住院（2013/06/14-2013/07/29），给头孢曲松钠抗感染后体温、炎症指标正常后再次出院。

出院后再次发热，三次住院（2013/08/21-2013/09/05），查 ESR:70 mm/h，CRP:57 mg/L,，WBC:48x109/L。CT 下穿刺活检未见感染。后抗感染一段时间后体温及炎症指标再次正常后出院。

出院后再次发热，四次住院（2013/10/10-2013/11/01），予以内固定去除并培养，显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，予以万古霉素和喹诺酮抗感染后体温、炎症指标恢复正常。

后再次复查五次住院（2014/2/24-2014/3/7），体温正常，ESR:20 mm/h，CRP：0.03 mg/L,

WBC:5.9x109/L。

总结：该病人共住了五次院，住了 130 天，扣去医保报销共花费 16 万元。

提示：对于早期感染的病人，越早清创越能抓住主动权

1. 急性感染早期切开可有效防止内固定感染；

2. 对于迟发感染内固定失败则是必然的事情；

2015 发表在 JBJS 上的文献提示深部感染发生率 3.6%（216/5761），而其中 87.5%（189/216）则接受了清创治疗。另一篇发表在 Europe Spine Journal 上的文献提示早期切开 80% 以上（41/51）都能保住内植物，剩下 10 例延迟处理则没能保住内植物。

讨论二：取内固定的时机？

CASE 2

73 岁女性椎管狭窄术后发生脑脊液漏，予以抗感染、扩大引流以及白蛋白补充，5 天后出现高热和精神症状，遂转至 ICU，仍然有脑脊液漏，后局麻下予以清创，由于两周内处理而保住了内植物，术后予以抗感染、持续引流及营养支持，病人恢复良好。

CASE 3

64 岁男性患者，脊柱内固定术后当晚突然拔出两根引流管。3 天后出现高热（T：39℃），家属拒绝清创，予以抗生素治疗，7 天后体温炎症指标正常后出院。后因为腹痛未在当地医院及时明确诊断，后转至我院住院治疗，诉手术部位疼痛，查体：手术部位脓液渗出和压痛，炎症指标：WBC:16.3x109/L，CRP: 130 mg/L，ESR: 130 mm/L，仍然拒绝取出内植物，后抗感染治疗无效后予以清创取出内植物，体温炎症指标恢复正常。半年后复查显示恢复良好。

总结：该病人共住了三次院，住了 118 天，扣去医保报销共花费 15 万元。

讨论三： 手术部位感染是否取出融合器？

发表在 Clinic Spine Surgery 上的文献提示在 MRI 上判断是否取出融合器。如 MRI 提示有椎体炎症或者椎间隙脓肿时需取出包括融合器在内的内植物。

CASE 4

脊柱内固定术后出现高热，MRI 提示椎体脓肿，拒绝取出内植物后出现螺钉松动，3 月后予以取出内植物，两年后融合良好。

讨论四：椎间隙脓肿清创方法选择（后路 or 前路）？

CASE 5

脊柱内固定未融合病人术后出现发热，后予以后路内固定取出+清创，后患者疼痛未缓解，剧烈不能忍，遂予以侧前方椎间隙掏空+冲洗，术后抗感染治疗，恢复良好。

来自梅奥诊所的研究：早发感染（<30 天）可保留内植物，迟发感染需去除内植物。

Take home message:

1、脊柱术后感染因尽早清创引流；

2、大样本研究支持对于脊柱深部感染应再次手术清创；

3、早期清创可有效保留内植物（推荐侧前方入路）；

4、脊柱感染延迟治疗无法保留内植物；

5、有效充分足量的抗生素感染治疗是预防脊柱感染再发的关键。

编辑： mayf    来源：丁香园