康复医学的建设和崛起

主持人：感谢处长对我们学科的理性分析，借这个机会我想代表我们全体与会专家向樊静处长表达一份心情。下一个报告人是励建安教授，励建安 教授作为现阶段学科的主要带头人之一，同时也是国际物理医学与康复医学副主席、候任主席，中国康复学会常务副会长，中国医师协会康复分会会长，这些年来为 我们国家的学科体系建设，康复医疗机构，包括综合医院学科和康复医院的建设，也是付出了很多宝贵的心血，而且他本人身体力行，兼任了江苏省中山老年康复医 院的院长，对康复医院的建设、功能定位以及未来的发展有很多独特的见解和思路，下面欢迎励建教授做报告。

励建安：非常荣幸有机会跟大家分析一些我的心得和体会。我从两大方面说一下今天要讲的议题，一个是世界的大环境背景，WHO的报告。第二个是说一下对现在康复医院的挑战和认识。

世界卫生组织和世界银行在去年6月9日在纽约召开了世界卫生组织大会上颁布了新一轮的残疾报告，这个报告是涉及到康复和卫生的纲领性文件，这个残疾报告有几个非常重要的思想，是需要我们大家仔细的去领悟。

一 是什么是残疾？过去我们都以为残疾是长期永久的，甚至是一定要影响日常生活工作学习和娱乐的功能障碍，中国国家残联调查残疾人的总人  口数占总人口的6%多，8700万，现在新的残疾报告定义残疾，残疾是人类的一种生存状态，这是非常重要的一句话，它提出来每个人在生命中的某一个阶段都 有暂时或永久性的损伤，步入老龄人都有不断增加的功能障碍，这就告诉我们，和功能障碍相关的康复医疗不止是属于世界上一小群的群体，而是属于每一个人，这 是一个大的改变，其实我们在康复医学科或者康复医院工作，我们的服务群体大部分都是没有残疾证的，真正有残疾证的只是一小部分，这个概念是需要改变的。

二 是残疾是和环境相关的，残疾是有某些健康状况的个人因素和环境因素之间的互相作用的消极方面。这就告诉我们，很多时候把态度改变了，我们的残疾也就跟着改 变，环境改变了，残疾也会有改变，我经常举个例子，我觉得有代表性，在座的各位都戴着眼镜，如果把眼镜拿掉，按照残联比较苛刻的标准，也要属于残疾人的范 畴，因为你们在没有眼睛情况下最好的视力可能在0.2以下，这是残联定义的视力残疾标准，但是我们有眼镜，眼镜是一个环境，因为有了一个积极的环境，没有 一个人认为自己是属于残疾范畴，哪怕将来有一天是一个盲人，会不会有一个特殊的眼镜，就像倒车雷达一样，有超声，我们知道前后左右的情况，我们口袋装一个 GPS，我们何以知道要去的地方的方向，在这种情况下，盲人也许就可以自由在街上行动了，那个时候盲人是不是还叫残疾日，定义就会有改变了。

今 年的5月份英国BBC电视台播了一条重要的新闻，有一个完全性脊髓损伤的患者，装了一个外骨骼支架机器人，原来是马术运动员的女子，30多岁，有一个孩 子，就用这个外骨骼支架机器人走完了马拉松全程，马拉松全程42.195公里，这种情况下，如果有一天我们所有的下肢瘫痪人都可以用上这样一个舆论实际使 用价值的外骨骼式的机器人，那么瘫痪概念又有改变了，我们要注意到消极方面是残疾，哪怕身体的一点躯体障碍都没有，就是一个抑郁症、孤独症，躯体功能都完 好，但是我们依然可以叫做残疾，这就是相互的关系。世界卫生组织提出的残疾概念框架性概念是这样的，大家都知道健康状况和功能关联起来，健康状况都可以关 联到某种功能，功能设计到身体功能和结构，涉及到参与，这里面的身体结构和功能大家都知道，作为参与是指我们能不能和自己之外的其他人进行互动，这几个是 有关联的，但不是依存的，可以跳跃。

所有这些功能都和环境因素、个人因素有关系，我特别喜欢把这个关系理解成为下面一个模式，这个模式是 讲残疾和功能重建的过程，我们可以看到左边的图是代表了我们所处的环境，里面代表我们身体的功能，在这样一个环境中，人可以有自由活动的空间，这就是健全 的，如果环境缩小了或者功能障碍，都造成我们在一个特定的空间不能自由的活动，这就是残疾，这是一个残疾的过程。有两个方式可以改变，可以扩大环境，把环 境扩大改善，另外就是改善功能，把功能恢复到发病损伤之前的状态，这两个都是康复的过程。讲到人和环境的关系，就是中医讲的“天人合一”，残疾和功能重建 的过程是天人从不合一再重新回到合一的过程。

世界残疾报告提出一个概念，全球带有残疾生存着的人的数量从过去的10%，增加到15%，也 就是全球有超过10亿人口带有某种残疾问题生存着，中国按照比例推算，我们有2亿人，为什么人数会增加？我问过世界卫生组织这个方面的专家，世界卫生组织 做了十年的工作，结果最后残疾的数量增加，他们有一个解释，除了残疾的定义有所改变之外，还有人口老龄化，全球的人口老龄化不断的发展，老龄人口越多，残 疾率就越高，还有慢性病，因为临床水平越高，因为慢性病死亡率在下降，慢性病人数增多，这些人往往都带着功能障碍，这些就是我们的残疾人口增加的因素，当 然，还有其他因素，包括人为或者自然灾害等等，食品问题、药品问题都会带来更多的问题，这是导致世界残疾人口增加的因素。这个世界卫生组织的图，横坐标是 年龄，纵坐标是残疾人口的比例，大家可以看到从45-54岁，这边75岁以上残疾人口数量按年龄的增长不断的增加，蓝颜色是低收入国家，灰颜色是高收入国 家，越是低收入国家，残疾的比例就越高。

我国的平均年龄在不断增长，最新的卫生事业“十二五”规划提到平均年龄在“十二五”期间增长了一 岁，最终增长的老龄人口的比例可能会达到31%，我们现在大概在12%左右，2000年到2005年这个数字不断的在增长，大家也知道老龄康复是要面临的 重大的挑战。残疾报告还有一个非常重要概念，康复是一项有益的投资，因为它能够培养人类的能力，康复不是一个简单的消费，康复不是消耗社会资源，而是对社 会资源的一项投资，这个概念，无论从国家层面，还是从医院层面，还是从个人层面，都很重要，因为从国家层面是减少了国家这个人群的社会负担，因为很多有功 能障碍的人通过康复重以后可以恢复工作能力，不仅减少了后续医疗资源的消费，而且这些人可以成为社会财富的创造者。对医院来说，在医药分家之后，我们不再 从药品获得利益，康复医疗毫无疑问是一个新的经济增长点，康复医疗收费的价格体系必然要改变，在价格体系趋向于合理之后，康复医疗就具备经济价值。康复医 疗的经济价值，还在于他会提升医院的整体医疗服务水平和能力，而不仅仅是康复医学一个学科的因素，还会把临床其他相关学科的水平和能力进一步提升，因此它 是一项有利的投资。

即便对个人来说，我们很多人愿意投资买房子，愿意投资给子女的教育，愿意投资买股票，但是不愿意投资给自己的功能障碍 做康复，很多人会想康复就是国家该掏钱的，医保不付，残疾就残疾吧，就认了，这是很奇怪的概念，有钱买房子，为什么不拿一点钱来提升自己的能力，我们每位 女士都花了大笔的钱在护肤品，有一部分更有钱的用在奢侈品上，为什么脸上要涂这么多护肤品？为什么要用奢侈品？目的是为了增加自身的价值，这也是一种投 资，穿的好一些，把皮肤护理好一些，这是对自己的投资，我们要这个概念引入到康复中，在康复医疗性医保并不是充分的情况下，我们也应该发展康复医疗，让患 者用自己的钱给自己的健康和功能投资。世界残疾报告也强调康复应该早期干预，卫生部也一直强调，综合医院康复科的革命工作就是一个目标，就是早期介入，不 在于收了多少病人，不在于从自己的科转多少病人下去，而是在于早期介入，让病人能够尽早的体会到康复服务的价值，并且让更多的病人能够进入到康复服务的范 畴，康复服务不仅是在综合医院的康复学科，也会有一些病人直接从临床学科经过早期的康复之后直接转入康复医院。世界卫生组织还强调这些服务应该尽可能接近 人们的生活，这就强调我们未来的重点还是会放在社区卫生服务体系中的康复中。

世界残疾报告有一个概念，康复必须从整个体系建设上说，世界 卫生组织也特别提到要建立康复服务体系，要提供机构之间的转介系统，因为康复不可能在一个层次上完成全部过程，所以康复服务体系建设是全球的发展趋势，而 不光是中国的发展趋势，只是中国现在卫生部提出的政策，大的发展方向和全球的发展趋势一致。

我把全球的情况介绍了以后，回到卫生部给我们 指明的方向。康复医疗发展起源是2008年的四川地震，我记得在2008年6月22日，在地震以后的一个月零十天时间，陈竺部长在成都召开了第一次地震伤 员康复会议，这次会议提出来大救治、大转移和大康复的概念，特别提到康复要在四川地震伤员中全面运作。卫生部在这之后，委托中国康复医学会组织国家康复医 疗为四川地震伤员的康复工作做出非常突出的贡献，四川本地的同道也作出了巨大的贡献，四川在地震之后康复医疗的工作有了巨大的工作，在四川省新建了三所高 等级大规模的康复医疗服务机构，四川省康复医院、川港康复中心和华西医院康复中心，这三所大型的康复医疗机构实际上大幅度的提升了四川的康复医疗服务能 力。

在这之后，卫生部领导陈竺部长和其他的领导多次在全国医政工作会议上强调，康复医学是我们国家医学体系的组成部分，是医学服务体系的 短板，如果不弥补这块短板，我们的医疗服务体系就不完善的体系，因此，卫生部领导委托医政司樊处长的综合处来全面引导我国的康复医学事业发展，帮助我国在 2020年实现一个比较完善的医疗体系，让人人享有医疗服务的宏大目标。

2009年国务院医改文件特别提出预防、治疗、康复要同步发展， 防治康三结合成为我国卫生发布的国策，我觉得很重要，因为康复医疗在卫生体系中的定位是国务医改文件所定位的。还有其他政府一系列政策，后面还会提到康复 医疗纳入医保的问题，民营医院的发展要往康复医疗机构方面发展等等，从这儿想提供一个数字来说明康复医院发展的重要性。

从2009年到 2010年卫生部的统计资料，表明我们国家有一个现象是不合理的现象，三级医院的床位使用率超过了百分之百，所有人都知道床位使用率100%就意味着你拿 非医疗的空间做了医疗的服务，这是不合理的。与此同时，二级医院和一级医院的床位使用率只有50%-80%，在三级医院人满为患的时候，还有大量的医疗资 源是浪费的，因此，我们的国家医疗体制是需要改革。我跟樊静处长的交往中，我知道卫生部是希望把康复医疗体系建设作为一个抓手来实现公立医院改革的某一个 突破，这个突破最终目标还是希望使我们国家的医疗资源都得到合理的使用，而不是把医疗资源全部集中在三级甲等医院。我们应该怎么样所有的医务人员人尽其 用，而不止是让一小群的医务人员过分的疲劳。

我们的问题会出在什么地方呢？三级医院转到二级医院，如果只是临床学科转临床学科，患者不愿意是合情合理的。我得了冠心病，我住的三级医院心脏科，我做了治疗，我到二级医院还是用同样的药，还是做同样的治疗，我就不愿意转，为什么要转一个医院接受同样的服务。

如 果三级医院的的服务和一级医院的服务是同类的服务，我们为什么要同类的服务，这是我们现在面临的问题，因此还是要想办法解决康复医疗发展的问题，康复医疗 的发展要完善医疗的内涵，提高临床的效益，解决临床的难题，加快临床周转是三级医院的核心内容，最后需要合理的分配医疗资源。卫生部颁发了“十二五”时期 康复医疗工作的指导意见，这里面特别提到康复医疗是医疗服务的重要组成部分，要充分发挥康复医疗机构的作用，有利于提高医疗资源，整体利用效率，这里特别 提出要加强康复医学能力建设，要构建分阶段的康复医疗体系，在这个体系中，要注意到康复医院建设是在稳定期的大的核心环节中，这个核心环节是现在最薄弱的 环节。

今天3月21日卫生部开了全国康复医疗管理工作会议，马部长的第一个媒体报告材料就是鼓励社会资本进入康复医疗体系，马部长特别强 调有两个领域是希望作为医疗增量进入的，一个是高端医疗，一个是康复医疗，希望有不同的社会资源加入到这个体系中。服务体系建设是去年8月份召在南京开了 正式启动会，全国有14省市纳入了试点工作，在试点工作中，分层级的转诊体系是一个核心问题，三级医院管早期，二级医院或者康复医院管疾病稳定期，社区是 疾病的恢复期，这里面体系调整的重点还是康复医院。2009年，卫生部调查，全国有3000多家综合医院开设了康复医学科，尽管我们国家有有10000多 家综合医院，大家毕竟我们已经有3000多家综合医院康复科，当时的康复医院只有320多家。如果按照今年卫生部颁发的标准，这300多家的 70%-80%都属于不合格的，因此康复医院的建设成为大瓶颈。10月卫生部刚刚颁布了卫生事业发展“十二五”规划，这个规划里也特别提到要大力发展康复 医院护理医院连续性的康复医疗机构，提高康复医学的服务能力，卫生部在“十二五”中在一次强调了康复医院的发展，康复医院的增长现在是数以百计的，我们预 计到2020年康复医院总数达到3000家左右，因为三级医院如果都有一两所康复医院能够作为环境支持，就会有很大的增长。

江苏省人民医 院，我们院长也提出要把康复提升为康复医学中心，所以门诊病房只是康复中心的一个部分，下面有三个附属的康复医院，这个实际上不是直接隶属关系，这里有两 个有隶属关系的康复医院正在建设中，每个医院都有450张床位，康复医院之下还有社区康复中心。卫生部建设有一系列标准，大概比较二级康复医院和三级康复 医院的区别，床位有区别，床的平均面积有区别，临床科室的数量有区别，治疗室类别有区别，治疗室区域的总面积有区别，总体上还是需要有康复的内容，医生、 治疗室护士的比例有少量的区别。

最后提一下面临的挑战和建议，从医疗的硬件环境、医疗部门设置和人力资源三个方面一个是医疗硬件环境，我 高度主张不要学习某些国内现有的康复医院的做法，建一个巨大的治疗室，病人要花很多的时间在来回奔波的路上，从电梯到治疗室，按照现在世界上发展的趋势， 就是要建分散式的治疗单位，每一个病区它的治疗区域，就在同一楼层，70%、80%，甚至100%的治疗是在同一楼层完成，而不是要跨越很远的距离到并的 地方，这样有利于方便患者加强团队交流，也减少了人流，降低电梯不必要的能耗，避免意外。另外要考虑的以患者为中心环境布局，比如，不要以双人间有矛盾， 是最不好调和的，尽可能用单人间的设置，需要有比较大的公共卫生间和社会活动空间等等。

部门设置特别主张康复和临床一体化的结构，医院有 骨科康复病区，就不要再另外设一个骨科，骨科和骨科康复放在一起，临床医生可以和康复医生共同在同一个病区工作，这样可以减少学科之间的障碍，加强融合， 国外普遍都会建设一个重症处理单元，这样可以提升康复医院的能力，方便患者。康复治疗部，因为治涝区域分散，可以考虑用条块结合的方式来解决。

人 力资源，现在人力不足显而易见，有两个解决方法。第一，赶鸭子上架，在实践中实现角色的转化，因为在早期的时候，康复医院大量的出现，根本没有那么多康复 医师，大量的临床医师可不可以转化为康复医师，今天早上在那边的论坛也在提这个事，医院发展到一个阶段，全科医学就涉及到这个问题，部里也在研究，是不是 可以把骨科医生经过培训以后再戴一个全科医生的帽子，既然这样也可以，我们也可以让骨科医生经过训练以后戴一个康复医生的帽子，来实现角色的转化，解决现 在人力资源的瓶颈问题。第二，要加速在职培养，卫生部给了重要的机会，争取了一些国家的钱，让我们尽快实现治疗室的全员培训和能力提高。

解 决政策瓶颈，探索发展路径，比如说康复人员的招聘制度，好多县医院要招硕士博士，到哪去招那么多康复的硕士博士，康复医疗全面纳入医保，康复医疗的议价也 要进行调整，都会解决政策瓶颈问题。现在康复医院还是综合性的医院，将来会发展一些专门的康复医院，比如说儿童、老年、心脏、骨关节或者脊髓损伤康复中 心，亚健康的康复中心，职业病的工夫中心，业协已经出现了并且会迅速的成为将来发展的特色。道路已经有了，世界卫生组织、卫生部都给我们指明了一条明确的 道路，尽管这条道路的远方是什么，我们看的并不是非常清晰，但是往这个大方向走是明确的，我们的工具是有的，虽然是辆破旧的自行车，但我们毕竟是有工具 的，我们可以不断的改善我们的交通能力，让我们能够沿着这条路越走越好。

今天在全国的医院论坛上有一次能够给康复医院一个的表述机会，这 很好，明年六越在北京要召开国际物理医学与康复医学学术大会，希望大家关注大会的信息，有机会在大会上对于康复医院的建设，对于康复医疗服务体系的建设， 有更多的交流，我们也邀请卫生部的领导在会上做一个重要的报告，介绍我们国家在康复医疗服务体系建设中所取得的经验和成果。

谢谢各位！

编辑： 唐方    来源：丁香园