康复医学的建设和崛起

主持人：谢谢，徐院长讲的是台湾的康复医疗，比国内早发展很多年，有很多值得借鉴的经验，特别是刚才讲到了康复是福利还是产业，我觉得非常值得大家来探讨。接下来有请四川省江油市第二人民医院杨晓宏院长给我们做报告，谢谢！

杨晓宏：尊敬的各位领导、各位院长和嘉宾，今天我给大会汇报的题目是“耕耘求索、畜势待发，基层康复医院对康复医学的思考和探索”。我们是一家由企业医院转型的二级医院，对于如何在变革中寻求出路，康复医学怎么发展，我们作为基层医院和大家谈一点体会。

首 先，我介绍一下医院所在地区的康复需求现状。我院所在的江油市是一座历史名城，也是地处成都经济圈一座新兴工业城市，2011年再次入围国家中西部最具投 资潜力的百强县。全市现有人口89万，城区人口34万，60岁以上的人口近10万，其中慢性病患者7万余人。在5·12地震中，我市作为地震重灾区，伤员 5万余人，其中实行开放性手术治疗的重伤人员3千余人，需长期康复治疗的地震伤残患者两百余人。我院创建于1958年，地处城市工业园区，服务于江油市以 及周边县区近120万人口，1996年成为江油地区首家国家二级甲等医院，2009年9月由企业移交地方成为政府公立医院。医院占地面积45亩，编制床位 500张，有53个专业学科，其中绵阳市重点专科三个，现有职工600多人。在耕耘与求索中的医院康复医学之路，我院的康复医学科从初期筹划到初现规模， 历时两个年头。

政策环境，2011年1月1日纳入康复医保范畴，2010年10月14日卫生部颁布了综合医院康复学科建设的管理指南， 卫 生部发布了“十二五”时期康复医学工作的几条意见等几个政策的出台。市场内部环境，在“5·12”地震中，我市作为市区的大型医院之一，对外转运伤员近 200多人，为后期康复打下良好的基础，并定为市残疾人指导中心。这是我们在“5·12”下午在停车场做了一个临时的救治区，“5·12”下午有一个剖宫 产的患者，在我们的临时手术室做的剖宫产，这是当时医院的设施情况。

这是我们在江油地区开设的最早的板房门诊。市场环境，因地处工业园 区，我院承担了全市工程急救以及康复工作，2010年被定为工伤定点医疗机构，同时凭借综合医院的优势和水平，延伸出神经内外科、儿科、老龄科、烧伤科和 ICU等学科的无缝连接，减少繁杂的诊疗环节，降低就医成本，既提高了病人满意度，又可加速临床周转率，也培育了院内潜在的康复需求群体。面对政策良好的 市场契机，顺势而为，2011年初，医院做出一个大胆的决定，成立康复医学科，通过系统规范的康复治疗，提高患者生命质量，成就基层医院改革的新亮点。

瓶 颈出现，我们主要遇到了三种情况，一个是技术薄弱，当时我们医院只有一个理疗门诊，只有一个医生和护士，而且当时的环境很差，一个康复病床两个病人，设备 也很陈旧。我们在这种情况下，在筹建康复医学科使，遇到了非常强大的人财物和技术实力的挑战，这是我们和汇丰嘉润投资管理公司牵手搭建的康复团队建设。通 过合作，我们的理念发生了根本的改变，这里不仅是促进残疾人回归的医学学科，而是广泛覆盖于伤病残疾的医学分支，这是一项伟大的医学革命，基层医院的康复 医学发展能有效满足基层康复需求，形成以大型康复中心为核心，以基层康复医学为辐射的分级治疗网络，更加全面的为群众服务。

人才培养，医院建立了密集的人才培养计划，采取请进来、走出去的定向培养计划，先后派人到国内知名康复中心进修，与四川大学华西医院、深圳第二人民医院等大型医院建立了学科帮扶的渠道。这是筹建初期，我们请了国内知名的专家对我们医院进行技术的指导。

医 院制订了康复医学的中长期发展规划和学科建设激励机制，引进了多项先进技术，如现代康复治疗技术、物理治疗技术、神经组织治疗技术等等。环境改造，因为地 震，医院整体环境改造稍微晚了一点，果断的将原医院的药剂大楼改造成康复医学科，按照三级医院的标准完善了人性化设施，提高了就医的舒适度，这就是改造以 后的大厅和住院部的护士站。设备升级，在设备方面医院投入了1000余万元的设备，硬件建设全面迈上了新的层面，这是骨密度检测系统。

购置的康复工程设备主要有上下肢智能机器人，四肢联动，全身功能康复训练器，购置的疼痛治疗方面的主要设备有体外冲击疼痛治疗系统、医用臭氧疼痛治疗仪、射频疼痛治疗系统。

立 体营销，医院制订了专门的市场营销方案，开展一体化营销，打造品牌竞争差异化优势，对于固定病源，组织专家义诊、查房，以及开展便民、惠民服务，多渠道进 行品牌传播，关注细节，优化流程，巩固现有病源。治疗前期，针对康复医学与临床学科的专业交叉，发展重点病源，目前康复学科已经从一个门诊发展成拥有33 张病床，700平米病房区，800平米的治疗区，两个独立门诊区的规范化学科，成为目前江油地区规模、人才管理、设计环境上最具领先优势的特殊学科，这是 我们康复科经过改造以后的情况。目前康复科已有员工26名，中高级职称7人，硕士生2人，病人量每天在80-100人次，在院病人每天35-40人。

我 们制订了自己的愿景，建设医疗教学科研一体的康复医学专科，我们的理念是让更多人更健康。目标，我们定下的中期目标是修建标准化康复医学楼，三年内床位达 到100张，面积达到3200平方米，建设为川西北地区最具优势的区域康复医学中心。在两年内完成市级重点专科，用三到五年时间创建省级重点专科。

谢谢大家！

主 持人：因为时间关系，中场休息就取消了，下面给我们报告的是四川大学华西医院的石应康院长，他同时是中国医师协会的副会长，中国医药医院协会的副会长，也 是中国康复医学会的热心支持者。大家知道华西医院的康复科是我们国家大型综合医院与康复学科建设的一个窗口之一，华西医院同时新建了一所500方康复医院 马上要投入运行。下面我们有请石院长。

石应康：谢谢秘书长的夸奖，我今天想从另外一个视角跟大家谈一谈，大型的公立医院康复医学怎么做 功 能定位和发展思路，特别是2008年汶川地震以后，对康复医学建设、学科建设、规模及硬件建设，现在都是我们医院的重点，马上有一个康复医院要开展，但是 在大型公立医院里怎么样考虑定位功能，怎么样去考虑多学科的整合，怎么样从一个综合性医院院长来考虑和摆布这些关系，这是我个人之见，我觉得有一点心得体 会和大家一起分享。

一、康复医学的特别和定位

我认为康复医学聚焦全人类做整体功能恢复，体现临床各个专科在疾病诊断和 治 疗的终极目标，东方的生命哲学和医疗的看法往往比较关注生命的长度，很少去关注生命所带来的生活质量，其实最高的目标应该是回归生活、工作、家庭和社会， 如果你的医疗终极目标达不到这个，很显然你带给人家是一个有长度没有质量的过程，这个是需要康复来做的。

康复医学具是有自己特殊规律的 学 科，有自己的理论知识，我们把很多东西都说成学科，其实很多东西只是专业，不是学科，而康复是有特殊规律的学科，比如说急诊医学也是有特殊规律的学科，但 是临床医学有很多三级学科不是的。大家都想强调自己的重要，不断的拔升，做一个学科应该有什么条件？第一，有自己的理论指示体系，第二，有和人家不一样的 临床思维方式，第三，有特殊的技能和方法，有特殊的实践规律。在综合医院里，给临床各个专科提供支撑性服务的学科，所有的其他临床学科只有一个客户病人， 有一批学科是有两个客户，既有病人，还有医院里的伙伴，其他的学科，这些学科是急诊医学、影像医学、实验医学、病理学，实际上病理和实验在国外都叫病理 学，一个叫实验病理学，一个叫解剖病理学，危重医学、麻醉学和康复医学，严格来说，现在还有一个疼痛学，疼痛学一般放在麻醉里，这些都有两个客户，规律有 不一样的地方，而这些学科支撑医院里面所有学科发展的支撑性学科。

我拿到最新一期《中国医院院长》，今天晚上有排名榜，有两个学科摆在 全 国第一，所有和这些有关的学科都位列于前面，为什么？就是因为我们深刻的理解了在综合性医院，这种支撑服务的学科是可以为各个学科的发展带来基础，麻醉第 一，今年影象学第一，实验医学最差要排到第三，比较自豪的说应该是排在第一的，病理学在第二，也有一个专题在讲专科建设，专科建设里其实有很多学问，就需 要院长去问为什么，因为你的资金、财力都是有限的，怎么样去支撑它非常重要，我觉得康复医学科是这样的。康复医学是最广泛深入整合了多各学科的临床知识、 技能和服务。

另外，康复医学是医院联系社区和家庭的枢纽，是综合医院连接基层医疗机构的接口，新加坡全国有为数不多的两三个医疗服务集 团，是一个生态圈，现在是以医院为单位，一个生态系统的个体和一个比较完整的系统之间在进行竞争的时候，胜败不需要言语了，都可以判断的出来。康复医学是 开放支撑枢纽的平台性学科，对于医院的各个科都非常重要，所以康复医学更加需要具备非凡特殊的岗位胜任力，它的专业技术和其他学科一样，除此以外，需要更 多以患者和人群为中心的交流能力，从责任感、职业精神到交流的能力，另外他一定是以一个团队为基础，康复医学是一个团队，不是所谓的学科类团队，是一个多 学科团队，所以会有很多不同的意见。比如说骨科就比较强调主动性的恢复，康复医学科只强调被动性的恢复，会有一些学术意见不一样，所以需要更好的交流能 力，要广开言路，多听建议，要能够提倡发动，要能够和社会家庭联系起来，所以对康复科医师的要求就更高。

二、政策环境

基 本医疗保障和支付制度改革，从基本医疗保障的资源匮乏到支付制度的改革，其实公立综合性医院都面临着很多挑战，在这些挑战中，康复医学科怎么样去建设。总 体来说，康复医学的政策的环境和台湾不一样的，台湾1995年全民健保到现在，所有医院最关注的第一个阶段外科，外科的收益好，大家都做外科，到一定的时 候管控就没戏了。第二个阶段，大家都在做康复，现在我们国家的政策对康复条件不好，所以发展起来很困难，不搞一点医疗，光做康复，除非有很多政府的项目能 够维持你的规模，否则很困难。台湾第三个阶段做急诊，现在的阶段做旅游医疗，都是跟着经济基础的指挥棒在转，现阶段康复医学政策环境、价格环境、经济基础 条件不好，但是估计很快会有改观。

现在医疗卫生行业的改革也提到了医院能力的建设、分级医疗服务体系建设，政府可能也会拿出钱来支持住 院 医师的规范，现在全国没有一个很好的国家支持的住院医生培养，上海的资金比较多，所以能够把上海市规划培养做好，上海这么多培养医生的资源只为上海市培 养，如果这样下去，以后人才的差距会越来越大，这会不会改变东西部的健康医疗的公平性？不能，所以我听说政府在“十二五”要拿出钱来培养人才，一定是在病 种聚集的机构培养能力最强，这一家医院一个医生只能做二三十个，另外一个医院待一年可能能看到两三百个病种，成长速度是十倍，我在这儿培养一个月等于你培 养十个月，做这种培养一定要放在病种聚集的医院，也就是大型医院、教学医院，做了以后到哪去工作，需要政府的政策。如果不下决心在医改当中对供方的人力培 养做软投资，光买设备解决不了问题，现在可以看到大量的设备躺在基层的医院里，再过几年就报废了。

另外，康复医学的人力构成有特殊的规 律，我们过去在医院很关注医生，也关注护士，有没有哪一个关注技术人员，我们用很多医生的资源来做技术员的工作，这就是中国医院成本效益不好，因为人不合 理，你有没有帮医生处理很多事情了，不需要医生来做，现在培养了大量的医生，大量的医生不做医生的工作，也培养了大量的医生在做技术员文秘的工作。在我们 医院换药全部是护士做，但是作为专科的护士，要拿到治疗师的证，医生就可以解放出来了，你只处理疑难病人。在康复医学里面，床位和人员比例，医生是 0.2，技术员是0.4，护士是0.3，国外康复医生比例比这个低得多，国外跟康复有关的医生中，有一批是又懂专业，又对这个专科的康复感兴趣，所以在综 合性医院里是否值得考虑提倡这种模式，通过这种模式，康复学科医生的资源一定会大大的提高，而且和各个科室的协同一定会大大增强，就会带来一个完全不同的 模式。

三、大型公立医院康复医学发展思路

支付的经济基础对我们有很多的制约，总的预付床位规模，也可以不断的扩大，总 的 预付一般概念是什么，按去年服务的金额加10%，或者加多少给你，床位再多也没有用，当然会带来服务不足的问题，等这个车偏向了，一定会有一个政策给纠正 过来，但是至少对你的服务有一个制约。我们国家的经济水平，要把康复的都弄到医院里面来，要付住院费，有住院一定会附加各种药品、治疗等等费用，还有他的 生活，既然在医院就该你来负责，我们国家的经济能力可能支撑不住大量全住医院的康复服务，所以必须要考虑怎么样去做日间的治疗，这是报销的制约，在新的大 楼建设的时候，我们的停车场是为康复架空的，二楼是康复，停车场是架空到二楼，汽车直接可以开到二楼，病人各种各样的治疗都在平层进行，如果是需要康复的 病人，在地下停车场停车，谁把他送到电梯，这些都跟服务有关系。

另外还有社区，现在虽然讲康复回到社区做最好，但是报销就不支持，社区 现 在是收支两条线，多做了不会多得，所以他一定不会做的。你的经济基础不改善，工作肯定受到制约。另外，学科的多个专科之间，怎么样做一体化的持续服务，比 如说神经康复、骨科康复、脊髓损伤康复、心肺康复、老年康复、儿童康复、心理康复、视力康复等等，如果你的康复医生都要自己养的话，这个医院很难运行下 去，成本效益一定不好，在你那工作的医生待遇一定很低，人才一定留不住，我们必须考虑和各个专科之间有一个对接，在我们站设计的是康复的床位，医院所有和 康复科相关的专科，床位都是康复的床位，这需要教育训练前移，和骨科医生、神经科医生很好的配合，也有一部分专科医生关心康复，把康复当成一个发展的专业 生涯。

四、人才培养和队伍建设

怎么样去创造有经济技术的院内政策氛围，这个是院长应该考虑的，如果不考虑和经济有关的 政 策条件，不鼓励其他专科医生加入到康复相关的队伍，自己的一亩三分地，既修围墙，又挖壕沟，你要想建设起来是比较困难，怎么样去倡导虚拟矩阵的组织架构和 运作，怎么样建立多学科的小组，建立共同的学术研究生涯。还有医院一级的关键岗位工作量式绩效分配，现在医院的绩效分配都是两级的，我们医院一级就算到每 一个人，然后科室有一定基金可以调控，比如说你在骨科做了很多事情，你和骨科的关系怎么样，神经内科也说不要进我的门，不在分配机制上去做好，很难去推行 虚拟矩阵的组织架构与运作。康复医学技师的规范化培养，怎么样设计职业生涯与学术之路，因为未来康复学科的发展有相当一块都是技师，怎么样扩大提高服务的 技能。

最后，构建康复分级医疗与质控体系，怎么样走出围城，建立联盟，突破现有的体制机制组织构架的制度做分级医疗，做质量控制体系。 要 做这个，需要有很好的现代信息网络技术的支撑，如果这样一个体系生态圈能够有E学习、E服务、E管理，就有生产工具的改变来支撑新的创新模式，现在和我们 联网的远程医院网络有一二三级医院，14个省市自治区，530家医疗机构，去年是27万人，今年有30万人在线学习。

我个人认为康复医 学 有“两翼”，就是和我们相关的各个临床学科，三级学科有老年科、骨科。还有三个翅膀，第一个翅膀，是城乡社区的家庭居家康复，有很多主动的训练是可以放在 那的，还有县市医院基层医疗机构的分级医疗服务，这是医疗的一对翅膀，我们要去发展和康复相关的医药企业，怎么样建立联系，做转化的研究和技术转移。另外 围绕着临床问题，怎么样把基础和应用基础开展起来，另外三级医疗机构教育培训，爸爸住院技师培训，在我们医院有住院技师培养两年，学员制的身份，学员制的 合同，培训两年，走一半留一半，现在大概是这样。最后，城市、社区、家庭、公众的教育，在我们医院里面这四对翅膀都在设计和建设当中，我对未来的康复医学 充满信心，当然，我们面临的时代就像这一句话“环境条件就像狮子一样，总是不一样，要吃斑马的”，所以康复医学是大有前景的。

谢谢大家！

编辑： 唐方    来源：丁香园