医疗质量持续改进与医疗安全提升

易利华：周院长从事的医院是全国30强医院。这么大的医院是有很多事要做，他们总结出来的SAFE-CARE的体系非常值得我们大型医院的借鉴。再次谢谢周院长。

蒋 祥虎：下面就是由我和大家一起汇报一下创新管理方面的一些内容。首先我是无锡市第二人民医院的副院长，也是临床医生出身。我本人在全国很多地方进行过巡 讲。刚才听完周院长和前面几位院长讲完以后对我的鼓舞也很大。今天我从质量安全角度来讲，医疗质量管理涉及到现在已经逐渐提升为整个医院的安全管理。所以 有大的层面上的安全质量。有中层层面上的安全质量，也有最下面的安全质量。我们医院管理往往重视内部的管理，比如说质量技术的提高，质量的提升，财务成本 的控制，医疗收入的增加，患者满意度的提升等等。但是我们从另外一个角度来讲，我们面对的是病人，我们提供的服务要通过某一种载体来给病人，所以病人真正 得到的是我们的技术和安全。病人到我们医院来看病，第一是要看得出病，第二是要看好病。所以为什么现在会出现很多问题和我们医院问题之间有那么多的冲突， 其实我们最关键是三各环节当中，我们医院目前作为一个经营者是提供一种医疗技术，通过一种载体把我们从服务的形式给病人。其中最主要的一个核心内容就是我 们平时讲的我们生命线的东西就是医疗质量。所以今天主要和大家探讨医疗质量问题。

我们社会上很多人或者说我们的医疗质量不高，其实回想 起 来，我们搞质量管理的人都知道，我们传统的医疗质量一直在做改进，包括刚才各位院长在给我们讲的这些内容。但是病人现在需求的增长速度远远超过了传统医疗 质量的改进速度。所以我们该怎么办？所以我们想我们必须要做一件创新质量管理的方法，使我们的上升潜力大于病人的需求。如果到了那个时候我相信我们的医疗 质量就能满足病人的需求。我们的宗旨就是病人第一，质量第一，服务第一。作为地市级医院在这个层面可能会考虑更多一点。

我们的做法：第 一，充实质量管理的新内涵，完善质量管理的机制。大家都知道在医院里现在我们的院长也好，我们的科主任也好，学科带头人也好，大家更强调是科技人才的培 养。然而质量管理我们人才队伍是很有限的，拿我们医院来说，现在我们的床位是1200张，但是我们的医疗质量队伍人员是非常少的，我们的医务处只有5个 人，所以管理怎么办？所以我们的人才一定要引起院领导的重视。在国立医院里的人才要怎么来？所以我们引进了一位法学、医学双学位的人才，这个在我们医务处 专门管质量投诉。我们把我们有医疗能力又有管理天赋的人排出来，到医务处轮转，我们给他一年的时间，主要的任务是质量管理。所以今年来我们总共培养了15 位医疗骨干在医务出得到了锻炼和提升。第二个做法：科主任领导下的主诊医师负责制。我们把医院管理的网图设计出来，具体的做法是我们的科主任领导小组的制 度。第三个做法是强化护理专业管理，探索护理垂直管理。我们通过垂直管理的形式，在组织结构中我们专门成立了质量管理委员会。在质量管理当中我们通过这三 种方式使我们的机制做了创新。

第二部分的内容是我们应用了PDCA的原理，强化医疗质量的持续改进。但是都知道目前我们国家正在培训新 一 轮的等级医院评审的方案，昨天刘教授在会议室也讲了一些内容，其实我们所有的评审最强调的一种是持续改进，所有持续改进在理论上就是PDCA我们把这个原 理用到了质量管理当中。第一要有目标，第二要有计划，第三是怎么去做，第四是检查，第五是持续改进。这个循环是将来三级医院评审当中最主要的方法之一。

这 个当中我们主要抓三条，一个是明确目标，我们的教育不是大范围的讲安全教育，我们是阶段性的，最近一段时间医院发生了什么事，针对这些事情我们怎样制订我 们的目标，我们要求员工知道我们的目标。所以这一关非常重要。更重要的是我们不仅仅是医院，我们要把全国范围里发生的特大事件作为阶段性的一件事来制订目 标，让我们全院的员工知道怎样去防范它，通过PDCA的循环来改变这些情况。第二是以病历、处方为重点，质控到位。我们要求各个一级科主任每个星期花两个 半天对科室内运行和终末病历不少于50份进行抽查，并要求记录质控病历的病案号并交医务处存档，在后续检查发现问题与考核挂钩。我们几乎每一次点评都会发 现有不合格的。比如说前阶段我们发现脑外科的病人，住了50天，花了15万。我们把这份病历从病历质量和处方角度进行点评。最后我们发现有一些用药是不合 理的。有一些药物不合理的收费。这样我们的医生对合理用药就很重视了。第三加强行为管理，督查到位。前面去做都是回顾性的，我们把疾病诊疗的过程通过回顾 性的检查来发现他存在的问题。我们利用医疗、护理、行风”联合督查行动，由院领导轮流带队进行检查。我们从04年到现在，编印了13期《医疗质量简报》， 对存在的问题进行全院通报。

第三个具体的做法是我们坚持“五个不放过”在重点环节上下工夫，总07年开始，医院坚持“五个不放过”，开 展 医院内部医疗质量严格管理。手术失败的原因不明确我们不放过，病人死亡了其死亡原因不明不放过，病人投诉了，病人不满意原因不明不放过，病人出现并发症， 并发症原因不明不放过，医疗纠纷处理了，当事人人事部到位的不放过。所以我们为了这“五个不放过”我们做了大量的工作，第一我们把上来的五种病历尤其是死 亡病例7我们拿出来讨论，我们所采用的方式是请外面的专家。我们看一下具体的做法，这样的方式以后使得我们的医生知道我们存在着什么问题。这样的一个方式 以后，3年当中我们邀请了36名外面专家，主要是南京、上海。

最后一个做法是推进医疗纠纷责任的评判，减少质量投诉，我们采取的评判是 公 开的评判。相关医护人员向评判委员会汇报医疗情况。然后我们评判完以后也要及时处理。三年来，共组织评判会69例。在这样的过程当中，我们现以15%的速 度在下降。市新华社最高内参“国内动态清样”报道了无锡二医院强化医疗质量内部严管制度的做法。医疗质量是一个持续的过程，我们还有很多事情没有做到，也 很难做，我们希望能够向兄弟医院一样，吸取很多的经验，通过交流的形式把我们的质量进一步提高。谢谢大家！

易利华：谢谢！接下来我们就请厦门长庚医院的院长赖明坤先生为我们讲解。

赖 明坤：尊敬的大会主席，尊敬的医院院长大家早上好，感谢大会的邀请让我有机会在这里跟各位讨论医疗质量方面。在1976年代台湾看病难看病贵的情况事实上 比大陆更严重。在代表的长庚医院创办人王永庆先生他在年轻的时候家境比较困难。1976年第一所的长庚医院在台北诞生了。长庚的宗旨是不以盈利为目的，从 事医疗事业，促进社会公益事业。大学之道、在明明德、在亲民、在至于至善。我们要不断的努力，达到这个境界。有关于病人的安全在2004年ZHO世界病人 安全联盟发表六大重点，包括病人的安全目标设定，病人的参与，病人的安全分类地病人安全研究，病人安全研究，病人安全改善策略。我们每一年都定期提出病人 安全工作目标作为军队医疗机构推展病人的安全业务之指引与重点。有效的带动医界病安文化，提升整体医疗安全。台湾在2003年成立医院评鉴暨医疗品质策进 会。作为疑云推病人安全的依据，包括用药的安全，落实医疗机构感染控制，提升手术正确性，异常事件的通报，交接的安全。前面有几位演讲者提到IOM研究报 告指出健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机要高出许多。在台湾有病人安全通报系统，在2004年建制。规划的原则是以逆命、自愿、无责、无尝、保密与 共同学习。医疗质量的促进模式可以分为内部机制和外部机制，还有核心教育和质量文化内部有TQIB，核心的教育包括正向学习文化，系统性质量的提升。质量 文化是包括TOM无、QCC等等。还有多元质量工具的运用。长庚医院体系运用之指标类别，有台湾的质量指针计划，到2011年THIP指标转型为“台湾临 床成效指标”。

信息化管理包括指标的选定，确认指标，指标的定义，资料的代表，还有截取的条件、呈现方式。基准的设定很重要，包括选择 同 材、国际、本院的模仿，每月11日要出表，包括全院指标监测结果，院去指标监测结果，细分科指标监测结果。这些报表会通过分析平台来出台。医疗质量监控及 改善流程的运作大家可以看一下PPT。

接下来看一下本院目前质量管理实务的现况。从各部门各委员会，我们有品品冠圈，方针管理，医疗行 为 审查等等。还有病人安全事件自主通报处理流程。这跟台湾其他医院有点类似，但是我们做了一些修改本来没有奖励所以还是奖励的措施，也各种检讨。厦门长庚医 院是在海沧区，医院本身有32公顷，亿元嗯的占地面积有225000平方米，总床数达2000床。厦门长庚医院的服务特色是承袭台湾经验来管理的。台湾的 医院有很多的事项带到厦门来执行。为了医药安全，门诊给药一药一袋，分装给药，资讯透明。我们推出住院群责护理制，每一床是0.77位护理人员。

以 下是有关本年前半年的工作报告，包括指标监控、质量查核、病案通报，满意度。福建省69项指标监控也在里面，还有及急救车查核等等。以福建省69项指标监 控来讲，今年已经有11项是有改善了，有5项还在改善当中。11项包括药房的尖峰等等。每一个月都有检讨后来改善，比如药房尖峰等等都有一些改善。我们医 院坚持不加床，我们的平均住院日只有6天，综合起来跟占床率可以抵消过去。急救车查核就是每个月份都做比较，空白是去年没有做，今年开始做。大部分的指标 都有改善。这个是比较细的部分。病案的通报在去年3到12月有12件，今年1到7月份有15件。通报的人员医师通报最多，其次是护理人员。满意度的调查包 括病患服务满意度的调查，有门诊、急诊、住院等等。有内部和外部顾客的调查。住院的特色我们有专责护理的照护，每位护士负责其被分配病人之全责护理，含核 对及执行医嘱、执行所有护理处置，执行护理过程，记录。每兼并方外面都有护士的照片。特别注重无障碍空间的重视，减少有不平衡的路面。

总 结来讲，美国医学研究所研究证明人不可能不犯错，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏培训，75恩%的医学问题来自于系统的缺陷，探讨根本 原因要做改善，而不能仅用传统的行政手段来追究个人的责任。对于医疗不良事件的报告，应该要鼓励和免责，应当多用质量改善的工具，比如做QC竞赛等等来改 善。

最重要的是文化的改善，让社会大众了解说犯错是人性，通报者的勇气应该受到鼓励，而犯错的个人不应受到过度的责难。预防错误的关键 不 再生个人的行为，而是在改善系统机制，建立一个不容易犯错的机制与环境，营造学习而非惩罚的文化。目前医病关系紧张，医闹事件时有所闻，推动病人安全制度 可以提升医疗品质。谢谢大家！

编辑： 唐方    来源：丁香园