走向全民医保的支付方式改革

主持陈元仲：非常感谢伍院长给我们做非常好的经验分享，给了我们很多的经验。下面有请来自湖南省山岚先吴友忠局长给我们做报告，大家欢迎。

吴 友忠：各位专家，各位卫生医疗界的同仁，大家上午好。我来自湖南蓝山县卫生局，来之前参加了两次新农合会议，一次在银川新农合支付方式改革，另外一次是贵 阳新农合十周年会议上，前两次看大家的反响很好，对象都是各级的新农合管理者和民办机构的管理者，也是政府的决策者，但今天专家都是来自医院，我感觉大家 今天是否高兴我没有把握，没有对象不一样，大家考虑的问题可能是医院比较多，大家放心，相信大家也会高兴，因为我是卫生局长，不是财政局长。卫生局长要考 虑的问题，医院要发展，医院要正常运行，实践也是充分考虑到医院，相信大家也会喜欢，因为我是卫生局长，不是财政局长。财政局长可能是站在政府的角度比较 多，我是卫生局长，既有社会责任，政府责任，也有卫生发展的责任。我跟大家探讨一下蓝山县新农合支付方式改革的探索和实践。

一个是探讨新农合，我们国家医保有三个，一个是农真支付医保，城镇居民医保，还有新农合，新农合无论从资金综合，人数综合都是国家最大的医保。

第二是谈谈从目前情况看，蓝山县这个范围，新农合是由县级统筹的，正是基于县级统筹我才可以做这个事。

第三，探索和实践。

下 面我给大家探讨一下，新农合的历史和历程，国家是2003年开始开始新农合试点，现在发展起来有10年历程，我们是07年开始，从全国而言，新农合已经覆 盖了90%的农民，我们都希望全国医保了我们好高兴。到我们这个医院看病的病人多了，大家健康也有保障了，到底了什么情况，我们为什么要搞？首先有问题才 改，没问题就不需要改。

要谈几个问题，一个是突出的问题，艰难的探索，第三是大胆的实践，第四目前来看显著的成效，第五是广泛的影响。

到底是什么问题呢？我管理三家县级医院，25所乡镇卫生院，358个村卫生室。

新 农合运行一段时间以来，形势是否一片大好，是不是有什么问题，问题在什么地方，有问题再改，没问题就不需要改。我是成长于这个基层，我做了六年的乡村医 生，最后在政府部门做了乡村党委书记，对大家新农合政策的反应应该是比较了解的。到底情况怎么样呢？是看病依然贵，报帐烦，政策好，但不买账，有病不敢 治，治病不放心，健康无保障，因病仍致贫，医患管理紧，社会反响强。医改深水区，呼唤度津人。

看病依然贵，贵在什么地方，国家投了这么 多 钱投资新农合，老百姓又出这么多钱，那贵在什么地方？之前所有的医保都是按比例报帐，各个医保都有一个作用，就是抑制治疗费用的上涨。实施新农合之前，一 个普通的阑尾炎手术，1200元包干做，新农合之后，医疗费用马上上涨到4500元，报帐70%已经很高了，实际报帐是50%，可能三级以上的医院保障水 平还是25-30%，阑尾炎涨到4500，报帐50%之后，还要出2250，比新农合之前多出950元。老百姓不买账体现在两个地方，一个是筹资，分到乡 镇，跟乡镇签到责任状，所以农民的积极性不高。第二是反应在基层，反应在高层也掌握了这个情况，国家发改委朱之鑫在十八大新闻中心举办的第四场记者招待会 上就我国医疗保险说，一部分群众特别是基层的人，感觉还不明显，而医患矛盾缓解也不是很明显，主要是看病还是贵，还是难。

老百姓有病还 是 不敢治，我们搞支付改革之前，因病应就诊比例未就诊比例达38%，应住院而未住院的比例达29%，因经济原因不该出院而出院的比例达58%。老百姓在考虑 是否会人才两空，病没治好钱花了又出院了，所以农村还是因病治贫。医保没有有效的缓解看病难，看病贵的问题，导致医患矛盾紧张。

深远何所惧，英雄敢渡津，就要靠医疗卫生人员将这个问题解决。

我 们也有一些理论思考，从几个方面来说。首先了解医疗保险的功能，现在理论上功能上，医疗保险有四个功能，一个是为保险人支付医疗费用，第二促进分级医疗， 第三是引导医疗消费，第四是促长医疗费用增长。从功能情况看，出问题是第四点，促长医疗费用增长。原因有两个，一个是医疗机构有矛盾，第二是被保险人不合 理的需求。

现行支付方式存在弊端，现在医疗机构是按项目收费，以药养医，以检养医，分解收费，收复收费，大处方，滥检查。现在医疗保险无论是之前的新农合，还是城镇职工的保险，还是城镇居民的保险，都是按产生费用的比例报帐。医疗费用水涨船高，医疗保险促长医疗费用增长的作用凸显。

医疗机构没有规定患者自付最高限额，医生诱导消费，为满足医保政策要求，将政策外的费用由患者自付，记入第二帐号。报帐水平和实际报帐水平不一致，医保统计，新农合统计，在医院住院病人报帐多少。但具体问老百姓出了多少钱，这不是一个概念。

出现以上这些问题，患者对医疗费用心里没底不敢放心治疗。还有要先垫付资金后报帐，有病还是不敢治，这是新农合产生的现行弊端。

面 对这些现实问题，理论上提出这些情况是否可以解决问题。现在提出按病种付费，按人头付费，按床日付费，总额预付制。按病种付费到现阶段还很复杂，按人头付 费，概念还不清楚，到底是某个区域，某个医疗机构负责健康水平，还是按看多少人付费。还有按床付费，我们感觉也解决不了问题。

理论上总额预付制，现在大家都推行这个事情，这也是符合方向的，也是合理，但同样没有解决老百姓自付多少钱的问题，没有解决实际的问题。我们也了解一些国外情况，美国医改突出的问题也是支付制度上，现在存在的问题不是患者问题，而是政府和企业负担问题。

根 据这个情况，我们就是要想，根据医疗机构的服务能力和治疗疾病谱，按照合理诊断、合理检查、合理治疗的要求所产生的费用，计算出该医疗机构诊治疾病的平均 费用，依据医疗业务量和医疗需求，结合新农合资金的保障能力，确定患者的平均最高自付费用，其余资金全额报销。这是一个分期，根据医疗机构的服务能力和医 疗的疾病，无论是村医院还是县级医院，根据之前的调查产生的合理费用确定这个事。

根据以上的现象进行调研，主要调研了几个部分：各级医疗机构三年的服务量；各级医疗机构治疗的疾病谱；各级医疗机构三年门诊、住院的平均费用；各级医疗机构服务能力相对应治疗的疾病按临床路径或合理治疗、合理监察所产生的费用；全县医疗总费用以及各级医疗机构的费用。

有了以上的调研基础，就可以进行测算。三预算，量控制。预算业务量（门诊、住院），预算（门诊、住院）次均费用，预算总费用，控制医疗费用总量，控制自付费用。

分配当年可使用新农合资金，将资金分配到不同的医疗机构，不同医疗机构的保障范围。这是预算各级医疗机构，而不是某个医疗机构，是促进各个医疗机构业务量能力的提升，将资金分配到村卫生室，乡镇卫生院。最后确定出不同级别医疗机构门诊、住院最高自付费用的计算公式。

2011年1月1日开始在乡镇卫生院实施门诊10块，住院100块的付费方式，其他全额报帐。

第二步今年1月1号，实施自付5元的门诊看病模式。

第三步7月在县人民医院和县中医院和妇幼医院实施门诊就医每次自付50元，住院15天内自付600元。

最后真正的达到，农民实惠直观化，新农合资金效益最大化，医疗资源运用合理化，管理精细化，医患关系和谐化。

通过探索实践从卫生管理上，从医院运行上，从老百姓收入上都取得了比较好的效果。尤其是医患管理处于和谐化。

最后产生了广泛的影响，当年安徽小岗村的包产到户，带来了全国农村改革解决了全国人民的吃饭问题，蓝山县的限额付费将带来为解决老百姓的医疗负担问题。

欢 迎各位到蓝山县检查指导工作，借此机会，我是卫生局长跳出卫生看卫生，卫生工作是重大的民生工作，也是社会民生的重大部分，与其他领域的改革同时进行，医 疗支付制度也要落实相关的配套改革，我们的改革是是在落实相关配套改革，一个充满暴力和垄断行业的社会，难保某一个行业的公益性，希望翠我医疗卫生行业做 起，将爱撒向人间。

伍冀湘：谢谢吴局长，上半段四位嘉宾的报告告一个段落，由于时间关系，就没有茶歇。下半段由协和医院的院长，在法国 巴 黎大学进行研究，福建省科协的副主席，让我们对陈校长再次表示感谢。另外大会发了一个调查提纲，设计得非常好，对于今后院长论坛非常有帮助，希望各位领导 在林聆听的报告同时将调查提纲填写一下。前半段四位主要来自台湾、大陆，有以前政府官员和医院院长，卫生局领导，下半段主要是以学者型为主，有北大、清华 的，第一位是胡  牧主任，北京大学第三医院医保办的主任，应该也是一个学术型的管理者。我们以热烈的掌声欢迎胡  牧主任给我们做报告。

胡  牧：谢谢主席，谢谢各位来宾，我讲的就是北京市的病组定额付费试点的小结。这张片子主要反映了我们和澳大利亚医疗资源上，主要是住院费用机构比较。澳大利 亚床位管理和医生、手术护理，以及特殊治疗者五个部分占了80%以上，我们同样也就是20%多一点。可以说这个部分是医疗服务中最核心的内容，但是在国内 北京这部分只占了20%多，但是法则核心服务应该占用消耗80%，非核心消耗应该占20%，澳大利亚是符合，而我们正好相反。现在用的项目管理，把权力都 集中在中央，集中在政府，这样导致了资源浪费，这个问题已经非常严重。

大家刚才谈到各种支付制度，支付制度中项目管理这块是加成消费会 越 来越高，总额是控制费用，但是精细化程度又说不清楚。DRG相对两者补充，既不是加成，同时又可以以病人为中心，衡量治疗和诊治质量和结果。DRG这种方 式，信息主要来源于首页。首先利用主要诊断，目前国际用的ICD-10，分成25个大类，再根据操作手术大中小，如果没有手术没有操作，再根据诊断分成重 中轻，大致在北京分到400个组，这是核心组，是最基础的。再往下分，通过临床进行的。这个时候通过统计学检验，如果组内变异大于1，我们再根据病人的病 情再往下分。同样在这组分完之后，在北京650多组，还可以再根据住院时间，包括当天住院盖有日间病房还有长期住院的进行分，可以分到1200-2000 组，北京目前主要是根据前三别，一个是主要手术操作，根据病人病情分到650组。

还有一个很重要的点就是权重，就是大家也说到点值。权 重 最重要就是用本地区的所有病例例均费用，和DRG病例的例均费用。一例费用所在病组的单位权重乘病例所在DRG组权重。CMI为医疗机构或区域的并重权重 的加权平均值。我们希望医疗机构提供有价值的服务，我们就将权重往上调，我们不希望让医疗机构提供的服务，可以让病组的权重往下调，但是总权重数不变。

北 京大概从93年开始做过10万分病例的调研，当时由于技术水平和资源问题，做到93年就停了。后期2003年又重新开始做。03年以后，最重要的就是在 06年编制了一整套的技术标准，向全市进行推广。包括首页增加的项目，还有每个字段的项目定义和标准，以及ICD-9和10，还有收费分类，这些分类用了 统一的标准，这些标准大概有1万多页，每年更新一版。虽然一直在贯彻，到现在已经第四个年头，但跟政策不太挂钩，跟利益没有关系，各个院长还不是很重视。 同时我们又组织了一个100人的检查队伍，每年对二级以上医院进行1-2次专项检查。2008年根据美国和澳大利亚的系统编制了北京分组器，现在基本深可 以用在北京市二级以上医院的评价，卫生部对重点医院的评价基本上也采用这套分组器。去年10月，北京正式开始支付试点。

试点的目的一是看支付方案是否可行，进一步推广还有什么问题，看流程是否通常。当时选的组，凡是全市病例数大于300例，CV小于0.85，60天内危、急、重患者。

最后选择了108组，这是当时测算和定的权重费用表。

评 价指标，一个是入组率，首先要确定入组的情况，108组占医保病例比例多少。再有，108组病例结算率，反映了医院的结算流程。还有结算时间，从病人出院 到结算完毕的时间，看到底多少时间可以结算完成。最后看病例的合格率，对每个病例进行检查，看看病案的质量，也反映了服务的质量。

从6 家 试点医院可以看到，结算率高的可以达到93%，低的只有17%。结算时间最短的3天，最长的9.2天。病例合格率，最高98%，最低的94%。从PPT表 上可以看到，好一点的结算率比较高，结算时间也相对比较短，病例合格率也比较高。主要跟医院流程有关系，我们知道定额付费和项目付费最大的不同，从服务的 流程来讲，从作业以病人为中心，以产出为中心，这是服务的转换。再有从业务流程讲，从项目付费上，主要是财务到临床科室、并按和财务都要相结合，比原有的 作业管理延长了。信息由原先非费的项目明细表到病案首页。流程的变化造成结算方式的变化，不同的医院可以看到结算率不同，有的高，有的低。同样结算完成时 间，平均是4天，项目付费目前是2天就可以完成，这个服务值还要4天。反映出很重要一点，就是病例首页完成，这是医院试点中最头疼的。

大家都是医院单位的 院长，首页原先在项目付费只是在医院看，很少给保险看，老百姓也不是很关注，老百姓更关注的是收费明细。按照定额支付，首页就是作为重要的支付依据。原来 首页完成后是以科主任签字为截止，现在是三院要作为医院内管理，是要求一周内签完字，这就要求病人出院时就要完成。大家都知道，首页完成要各方面资料核 实，这个过程尤其是一个医院只有几个人，大医院一天要出院好几百份病例，编码员只有几个，首先看收回纸质的病例就需要时间。这就给医院提出了非常严重的挑 战，就是首页回收。很多医院就因首页回收就需要5天，后来努力降，降到3天，这样才是很困难。有的医院就采用了电子病例，这样回收时间大概能够在24小时 回收93%，还剩7%。还有临床路径，通过临床路径解决整个流程的问题，缩短医院服务。因为医院还要统计成本，由于项目统计，院内都是要计成本，原先的核 对都是要住院处结算时跟各个部门商量，相对也延长了结算时间。现在就通过临床路径，将这些时间大大压缩。基本上我们希望未来能够做到病人出院就可以完成首 页的填报。当然美国采用的是预算制，用入院时的诊断会更好一点。目前还达不到，还是用出院。只要定额支付不断的推进，最后也会采用入院填报手术操作。

再 来看一下，定额支付的效果，我们用了几个指标，一个就是便利性，结算方便。再有就是患者可负担性，6家也是综合医院，再对照其他医院是高还是低，如果预期 希望患者降低个人负担，那预期就是要对照组低。供方可负担行是否增加获益，要将项目费用和定额费用相比较，看是否降低。还有保方可负担性，就是医保基金支 付额，就是希望比较低。还有医疗质量，定额比项目付费至少不差，低可能更好一点。还有服务能力，还是难度系数，希望可以提高。还有服务效率，就是平均住院 率，预期比对照组要短。供方可负担性，总体包括项目费用和结算费用，项目费用都有记载，如果好的话，定额支付时项目费用应该比非定额支付相对低。结算时是 按照定额给的，这两个之间的差是一样的。

编辑： 唐方    来源：丁香园