走向全民医保的支付方式改革

伍 冀湘：谢谢杨教授，有几个关键词，老龄化社会，DRGS，还有医生，学者就是学者，研究出大量的数据和欧美一些国家做比较，证明中国老龄化社会进程将非常 的迅速。大家也应该感觉到这个危机，因为她必须要设计一个很好的医疗基金支付的制度，讲到个人的观点，非常好。另外提到一个概念，应该重视医生，这也是代 表医生对杨教授表示感谢。另外学者就是学者，什么都敢说。美国竞选不到最后一刻不知道，不像朝鲜生下来就知道。再一次感谢杨教授。下一位学者是北京大学 的，刚才听完清华大学的，现在听北京大学的顾  昕教授，是中国医院院长专家指导委员会委员，是北京师范大学方案报告的主笔，是北京市医药卫生体制的咨询专家，下面有请顾  昕专家为我们做精彩的报告。

顾  昕：谢谢伍院长，也谢谢在座的各位嘉宾。刚才他的介绍，我最后一个工作已经完结，不是北京市顾问了，因为他已经有第二批，第三批我就准备休息了。北京市的改革也非常的困难，关于这方面我有一定的判断。

今 天讲这个话题是我主动申请的，本来安排我讲批评药品零差率政策，这事去年讲过，今年就不再说了。为什么主动申请这个呢？我曾经做过北京师范大学什么的，大 家纳闷为什么是北京师范大学，5年前我在北京北师大工作，主笔了北师大医改的报告，俗称第7套报告，其中有重要的一段，当时措词叫医疗付费制度是医改重中 之重。现在我们换了一个措词，叫医保付费，现在措词比原来更好，总之怎么买单很重要。当初06、07年就讨论这个问题，明确说将这个搞好，新医改就搞好一 半了。但是这件事现在终于成了话题，若干年前我们的年会中没有这样的分论坛，今年有了，我主动请缨讲这个。我不是简单说呼吁这个事，这是讲中国大陆做这个 事为什么这么费劲，而且很多地方做多很山寨，没有做好，弄得医院也抱怨连连，老百姓也没有感觉到实惠，到底怎么回事，我这人一向是说坏话，很多人不喜欢 我。问题多说一点，以后才能成过程中汲取教训，我说的是挑战和应对。

先讲一下重要性，简要讲，新医改大趋势走向全民医保，全民健康保险 是 什么意思呢？来自台湾的同胞说了，是单一付费的体系，中国医保碎片化，就是区县一级统筹，买单人太多了，其实没什么力量，怎么搞这些付费改革呢？碎片化来 带来很多问题，异地转移问题等等。杨教授讲的老龄化问题也是问题，因为职工医保，老龄人不缴费，但是老龄人又越来越多，筹资就是问题。这个问题正在做新的 研究，准备建议国家将职工医保取消，里面也不用交2%的钱，变成消费。每年交200，政府交600、700元，随意CPI增长，变成指数化，以省为单位， 建立付费制度。

走向全民健康保险，这个话题今天不能讲，以后找机会说，让医保机构成为主要买单者。个人付费要降低，大家很明显。第二件 事 很重要，医保机构既然是买单者，医保购买医药服务不就是名正言顺的事。这个体制翻译成为公共契约模式。英国的NHS也是实行这个公共契约模式。英国一个知 名教授也说了这NHS好，这是向苏联学的，搞社会主义，国家什么都管了，就OK了。但现在苏联都没了。问题在于NHS确实是国家管了，全民免费了，但是运 作机制跟我们一样，国家建立公立付费。中国大陆叫医保机构，台湾是健保局，总之是买单的人。买单购买医药服务，走内部市场制，这是英国NHS改革的路径， 改了30多年，怎么是苏联模式。像这种东西，知名学者英文比我好多了，看这样的事情居然只看一方面，另外一方面没看。医疗机构走向多元化，不惜说，像台湾 的民营发展，比如长庚在中国大陆发展面临多大的困境今天不能讲。

医保要改进，筹资水平要提高，买单要买好，医疗服务也要走向某种改革， 走 向多元竞争，这三件事都要做，确实比其他地区难。公共契约模式，买单决不是简单契约问题，必须是重中之重。好在现在不是我一个人说，我们国家两个部委 2011年发文了，文内容不讲了，今年升了等级，国务院办公厅发文了，很多人都不愿意看，但简单看来就是要求地方赶紧搞医保付费改革，快点弄。

为什么这件事这么重要？医保改革大趋势很重要，就是从病人报销制到供方报销制，供方就是医疗机构。从后付制到预付制，总之是钱大体有个数。回头再算，一开始不知道，大家都不知道参保者进了医院会怎么样。最重要的是按项目付费主导制到复合型打包付费制，台湾话说按量付酬。

还 有一种是点数法，台湾同胞说点值法，大致是一样。这种做法是在德国、日本、台湾都这么搞，点数法这件事，俗称秋后算帐法。其实把各式各样的医疗服务算成 点，医院就开始弄。但医保付费每年的总额固定，大家先报点，不算钱。但年终秋后算帐，把点所有医疗机构加起来，用总额待遇一除，就知道。如果平均，医疗机 构的协会就不会吃醋，会制定规范，会同行监督同行。要跟总额预付结合起来，就好办了。

除了点数法之外，在中国大陆几乎没有人用。后面按 人 头、总额付费、病种付费等等，住院不管怎么住就给一个数，或者也可以按住院人数付费，就叫打包付费，只是打包依据不一样，打包付费和项目付费名堂不一样， 运行特征和激励效果不一样。按项目付费，给你帐单打出来一项一项计费，医疗机构把明细多一点，过渡医疗就是这样。打包付费就是一口价，就这么多钱，你给我 弄这么多你亏了。旧的付费，项目付费有可能会过渡付费。如果按新的打包付费，可能会减少费用。那我拼命省钱，不挑贵的。还有风险选择，挑选病人，推诿重病 病人。

如果打包付费玩好了，都能治了，台湾同胞提到的监测就是说监测这个事，打包付费不是住院一个给一笔钱，那我们分解，这个明明8天，再拆分两个4天，这不可能做到。这负面的效果可以消除，激励机制是让医疗机构挑选性价比高的服务，老百姓希望这样。

医 保费用改革在我们国家搞成什么样了？号称绝大地区都搞了，人保部门说86%都搞了，统筹地区，是区县一级，大陆有很多统筹地区。大家都在搞过种付费方式的 组成，很少有点数法。也都有地方的特色，也是五花八门。付费模式的选择，标准的制定，品质的监测，这些都是双方谈判要搞定的。但是各地的谈判是五花八门。 总的趋势是门诊统筹，按人头付费加上一些按病种付费，主要是慢性病，还要保留一些按项目付费，搞DRG，要病种。第一效果不明显，为什么？主要是对三甲医 效果不明显，因为三甲医院直接从医保部门拿到的钱少，有提到就大概在7%。但三甲医院对外地人病人来说相对于自付，没有供方支付。这样效果就不好，刚才也 跟胡主任提到搞试验区，但是医保占的钱只有30%。那省出来的钱归谁？当然归医院，那是不是给医生了，如果没有给，那谁有积极性。

第二 个 问题，这么多专家学者讲DRG的效果是明显的，世界各国都是这样搞的，英国也搞DRG，英国人不叫DRG，而是HRG，英国人看不起美国人，他们觉得美国 人的英文不行，用自己的英文。当然搞得也很顺畅，当然也经过了若干年的博弈。中国大陆为什么费劲呢，因为中国大陆有一些其他地区没有的事，叫看不见的脚。 政府制定一堆的规定，把某些事卡住了。打包付费省下来的钱，没有办法分给医生，省下来的钱很多能省的钱也省不下来。第一件事没有付给医生这件事，PPT没 有写，这是国家卫生部有一个奇怪的规定，人力支出占总支出比重不能超过28%，刚才听到那位专家提到马部长终于提到说调整到40%。最近刚说的，这事还是 个事。弄了半天，最后人力支出政府还管着，医生拿多少钱，一堆看不见的脚。我是不找文件的文本，也没找来。佛山无影脚将医疗体系搞得很乱。

第 二件事，搞了DRG，打包之后，想控制成本，省钱之后好给大家发奖金，但要控制进药费用，但全中国人都知道，中国药价虚高。中标价高于市场批发价，没有任 何人将这个药价虚高说明白。政府有一条规定，这套规定还能找到，不是看不见的脚。政府规定，你们必须按照中标价采购药品。二次议价是违法的，折腾半天打包 付费请问你们能降低费用吗，挑一些性价比高的药，最后省下来的钱都是医院的收入，这能做到吗，这做不到。行政化体制给你管住了，中国价格体制，定价者是发 改委、物价部门，医保机构不管价格，买卖双方都对双方没有发言权，居然找第三方。人力资本在行政定价中始终没有得到合适的体现。刚才说了除了管住30%不 能给医生多发钱之外，中国的定价体制，发改委物价部门定，凡是以前见过的的定价都很低，常见病、多发病，定价非常低。做手术折腾8小时也给几百块钱。然后 我看病，挂号费7元，里面还收15元，里面一级护理一天9元，当然是死命卖药。这是政府行政定价体制带来的后果，但这件事上下没有说清楚，但改革老搞一些 其他的名堂，看不见的脚越来越多了。这些看不见的脚踩住了看不见的手，打包付费，市场机制，这些搞定了，医院就可以给大家好好服务，服务越好，收入越好， 这是市场服务。

医保付费改革不顺畅，这是行政体系带来的后果，看不见的脚，跟医保和医院没有关系。所有的打包付费都变成变异版，其实就 是 山寨版，按项目付费还是占主导。第二打包付费的标准不合理。其实公共预算过程，将医保筹来的钱花掉，说不定还有赤字。对新的付费机制了解不透。医院方也有 问题，最大问题，院长不重视医保付费改革，今天来的院长好样，你们是改革的抬头兵。下次希望医改院长带着你们医改办公室主任来。医院的应对也迟缓、被动。 主要没有测算，老是抱怨低，没有人相信。医院谈判地位不明，谈判主题不清。医院管理协会也有问题，要搞集体谈判，但是都没有这样做。

最 后 要讲新付费与旧机制，怎么变成山寨版，没有完成。总额预付费大家都喜欢搞，在发达国家根据医保历史记录测算，为什么发达国家可以这么做，因为稳定，医疗机 构20年都没有变，人口也没有变。根据某些测算是可以的。优点就不细讲，缺点可能会减少服务，推诿服务。很多国家都是按病例付费，这是DRG的前期，住院 不管是什么病种都是按一个付费。有关的原理不细说，最要紧的打包付费，测算一个费用打包价，告诉医院，无论是总额还是病种，还是人头，说完之后，超支你自 理，结余归你，这样就可以发奖金。医保机构做什么呢？不是查每个病例的费用，费用说明白了，就给你这么多。关键是查确保医疗服务的最低品质，用俗话讲请你 们医院将参保者搞定。不搞定就扣你钱。我不愿意将参保者的病治好，因为有些治不好，但是要搞定。只要你搞定就把你钱你。

中国的玩法，什 么 叫山寨版，叫中国式医保付费改革。超支不完全自理，结余不完全归己。天津说超支了，但是合理了就给你，但是如何查合理呢？假定总额预付给您是10亿，超支 1亿管我要。但要查1亿是否合理，那下面的10亿也要查。那医保工作者要做稽核。那就没完没了的查，就是按项目付费查，那就一切又回去了。一边一口价，一 边查明细，这样医疗机构依然缺乏成本控制的动力。这样搞了之后，医保付费改革之后就变成山寨版。总额预付有了总控的帽子。实际上还是按项目付费，如果按病 种玩，很多地方原来搞山寨版，中国有省份搞新农合，病种搞了封顶线。东北有一个城市，05年开始搞按病种付费，有500多种，好像搞得比北京市还牛。编了 一本书，将平均费用写里面，告诉医院就是每个病种这么多钱。医院也是哑巴吃黄连也没法说，是卫生厅把事搞砸了，但是下一个游戏规则改了。项目付费要明细， 各式各样的医院，第一年不明白，第二年立马明白，所有费用都整成81%，如果要79%就多开一个抗生素，如果78%就多做CT检查。后来医保部门同志抱 怨，我搞了这么多年，效果怎么不明显，医疗机构还是过渡医疗，怎么还滥用抗生素，CT检查满处都是。还有一个地方是搞按人次付费，每个住院，比如5000 元乘以住院人数，有一家医院每月算人数，发现连续三个月超过这个数，反而取消人家定点医保资格。

打包付费效果不好，，很多医疗机构进行 成 本控制，完善医院管理。这些工作，最后节省出来的钱是否可以变成医务人员的收入，未必。最后还有一个问题，玩总额控制，请问盘子是什么？盘子是医保目录， 还是把纯自费也算进去了。如果算进去了，很多地方玩总额自付，相当于告诉老百姓您看病没有目录了，比如吃自助餐，费用也就是吃点土豆粉丝的钱，但是告诉人 家里面有鱼翅鲍鱼的钱，自费部分也在其中。那老百姓就挑贵的用。当然有的同志说，如果总额控制不管自费，如果过渡诱导老百姓消费，医保机构的核查中心应该 是行为的行为上，而不是费用上。签好字，给人履行知情权。云南省红河市一个医院，就是这样做，关于费用的医患纠纷一下降了80%，大家不会因这些费用的事 说得没完。

今天就讲到这里，总之打包付费改革要踏踏实实推进，将付费方式做好，不要弄出很多山寨版中国式的东西，将看不见的脚进行改革，希望未来新总理把这些看不见的脚尽量变成看不见的手，或者是看得见的手，这样新医改还是会取得一定的进展。谢谢大家。

编辑： 唐方    来源：丁香园