郭兰教授：重视心梗后心理障碍的诊治
丁香园：郭教授，您好，欢迎接受丁香园的采访。在本次会议中，您谈到了关于心肌梗死后心理障碍的问题，请您谈谈其在临床的诊治情况。
郭教授：好。关于心脏病患者合并心理障碍（焦虑或抑郁），这就是近两年心内科专家，特别是胡大一教授一直在提的“双心”医学。其发病原因可能跟自身性格因素有关，临床表现为受了心脏打击后出现的心理障碍。这些患者对自身的疾病极为敏感和多虑，一有不适症状，立即考虑有无严重心脏疾患，常常一而再，再二三的到各大医院就诊，而且不嫌其烦、不顾费用和有无危险性，反复做各种检查。
对于心肌梗死后心理障碍的诊断，首先心内科医生要有这个意识，根据患者临床症状就有一个判断。询问患者睡眠情况，是否有情绪低落、焦虑，有些患者可能会讲虽然做了介入治疗，但胸痛症状没有得到改善。在明确了心脏血管问题已解除的情况下，就可以做出心理障碍诊断。当然对于心理障碍诊断还有一些评估量表也可以使用。患者确诊后，如果是没有治疗经验的心内科医生，可以将患者转到心理科或神经科。
丁香园：如果是心脏康复医生呢？
郭教授：如果是心脏康复的专业医生，要先对患者进行评估。首先要对心脏情况进行评估，比如说要做运动试验，看看有没有缺血，而且在试验过程中看看是不是真正的心绞痛发作。往往这种患者做运动试验时没事，通过评估可以考虑排除心脏病变。确诊后可以处方抗焦虑或抑郁的药物，现在对心脏影响比较小的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）类药物。如果睡眠不好也可给一些苯二氮卓类药物。有些心内科医生可能会担心处方这些药物的权利和药物安全性，其实这个是没必要的。心内科医生可以处方这些药物，另外这些药物相对来说是比较安全的。
再有就是大部分患者不愿去心理科看病，但因为心理问题一直存在，所以会不断的来心内科，有的患者甚至可以看十个医生。所以心内科医生要有这个意识，碰到这样的患者要给予一定的干预措施。另外，这种心理障碍的缓解可能需要比较长的时间，有些患者可能要半年到一年时间。对于这种患者，心脏科医生除了处方药物之外，应该建议患者作运动治疗。
很多焦虑症或抑郁症指南里边，特别是英国的指南，指出运动治疗对改善心理障碍有很好的作用。运动治疗可以调节患者体内内啡肽水平，可以使患者释放压力。但很多心脏病患者，对运动有恐惧心理。对于这种患者，我们要进行心理疏导，通过健康教育和沟通改变患者对自身疾病的认知，并打消他的顾虑，可以让患者在医院运动康复中心先做2-3周的运动康复，做过一段时间后患者就会慢慢习惯了。还有些患者可能心理障碍会出现反复，吃过一段时间的药后症状消失，他觉得病好了，就停药了，但过一段时间症状又出现了。所以用药和运动治疗要有足够的时间。
丁香园：长期的心脏康复干预有助于改善冠心病患者远期结局，文献提到关于心脏康复治疗开始实施的时间，各国学者未达成一致，请谈谈您的看法。
郭教授：我觉得心脏康复越早越好，如果能在发病初期就介入是最好的，患者这时候比较容易接受。心脏康复不像放支架，它是综合性的治疗，要做二级预防，要做运动，要戒烟。但心脏康复指南提到过，即使在发病后1年之内再进行心脏康复，对患者也是有益的。如果早一些的话，可能患者获益更多。
丁香园：比如说一个心梗的患者，发病后是何时做康复？
郭教授：其实病情稳定就可以做康复。我们把康复过程分为PhaseⅠ、PhaseⅡ、PhaseⅢ三期，这时是Ⅰ期康复，即住院期间的康复。很多心梗的患者进行急诊PCI，术后病情稳定即应开始做一些床边的运动。现在很多医院，特别是基层医院的做法是让患者术后在床上静卧1-2周，这样是不合适的。我在门诊就碰到一个下级医院转来的患者，前降支闭塞，并没有放支架，心功能基本正常，没有心律失常及心衰，结果躺在床上1周一动不动，这样并不好，另外也增加了下肢静脉血栓形成的机会。
一般只要患者病情稳定，我们会叫患者坐起来，自己洗脸及做一些简单运动，第二天实际上就可在床边活动。如果没有异常情况，最长不超过1周时间就让患者出院，很多患者4-5天就出院了。我跟一些美国心脏康复专家聊天时，他们提到3天就让患者出院，让患者进入PhaseⅡ康复阶段。我们还做不到，一般要4-5天时间，在住院期间会做1次运动康复，不一定做运动实验。当然最好的方法是出院前做一次运动实验，但现在患者出院太快了，所以可能1个月后打电话让患者回来做运动实验。有研究显示做运动康复的患者较未做运动康复的患者会有更低的死亡率。
丁香园：感谢郭教授接受采访。
编辑: muoquan 作者:muoquan
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