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四. 支架内血栓

    冠状动脉支架植入后最主要的并发症是急性和亚急性血栓形成，支架内血栓一旦发生，轻者导致植入支架的血管狭窄，引起患者胸痛，伴心电图缺血性改变。严重时导致植入支架的血管闭塞，引起急性心肌梗塞甚至死亡，应积极处理。尽管术前术后辅助积极的抗凝治疗，急性、亚急性支架内血栓仍时有发生，其发生率在1％左右。支架内血栓确切的X 线影像学特征是管腔内有一个或多个充盈缺损，或交叉方向投照时管腔均模糊，如果交叉投照时有一个方向无充盈缺损则夹层可能性大。根据支架内血栓发生的时间可将其分为三类：

1.急性支架内血栓       24 小时内进行冠状动脉造影显示支架部位血栓；
2.亚急性支架内血栓   24 小时后进行冠状动脉造影见支架部位血流TIMI0 ～1 级或1个月内的猝死；
3.早期支架内血栓       30 天内突然发生的胸痛，伴支架部血管供血区心电图缺血或梗死性改变。

支架内血栓的处理：

1.即刻进入导管室进行冠脉造影，将导引钢丝通过血栓病变，争取恢复血流；
2.多体位投照排除夹层，如果经照影确认血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架；
3.如果条件允许可应用血小板IIb /IIIa 受体拮抗剂；
4.如有较大血栓，可以考虑应用远断血管保护装置吸栓导管，抽吸出较大血栓；
5.再次进入导管室条件不具备且无溶栓禁忌症，可以予以溶栓药物；
6.再次 PTCA ：软导丝，扩张至残余狭窄<20 ％，且无充盈缺损。

五. 冠状动脉穿孔

    冠状动脉穿孔是造影剂经明确的冠状动脉撕裂处流至血管外，发生率为0.1～2.5 ％。冠状动脉穿孔是冠脉介入治疗中少见但非常重要和严重的并发症，发现和处理不及时，常可危及患者生命。冠状动脉穿孔可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。可以是明显的漏血或局部渗血，表现为造影剂直接漏入心包或漏在局部，也可以是末梢血管不易发现的小的渗漏。少数情况下冠状动脉穿孔在术中未能发现，术后数十分钟至数小时后由于少量持续出血导致心包填塞。

冠状动脉穿孔的处理：

1.持续低压力球囊扩张：冠状动脉穿孔一经确定，立即将手边的球囊（多选用直径2.0mm 、2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以2～6atm 压力持续10 分钟充盈球囊封堵破孔。如果低压球囊扩张后未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张15 ～45 分钟，此时可应用灌注球囊以防止因长时间扩张使远端血管血流灌注不足导致心肌缺血。

2.若球囊扩张后仍出血不止，可以鱼精蛋白中和肝素，使ACT<200 秒。术前应用abciximab 患者，可输注血小板6～10 单位来中和，但对tirofiben 和eptifibatide 输注血小板无效。

3.冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞。 X 线透视及超声可以迅速明确诊断。心包填塞一旦发生，应立即采用 X 线透视造影剂指导下心包穿刺引流，此法见效快、可靠。若仍出血不止，需紧急手术治疗。

4.若患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉灌注液体增加血压，必要时可辅助 IABP 治疗以维持有效灌注压。若持续的低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，应立即于破孔处植入PTFE 带膜支架（JOMED ）成功率100 ％。植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴性，同时要求支架定位准确，避免过度用力推送支架引起脱落。带膜支架常需高压扩张以使支架完全展开。

5.栓塞治疗 对于外科手术修补困难的患者（小血管、末梢血管、局限性心肌损害及以往慢性闭塞）可采用缠绕栓塞出血口。

6.外科手术修复穿孔或结扎血管，同时搭桥。

六. 边支血管闭塞

    边支血管闭塞是指在冠状动脉分支部位病变的介入治疗过程中，由于球囊扩张或植入支架，使冠状动脉病变处的分支血管血流消失的现象。 X 线影像表现为治疗部位的分支血管无造影剂充盈。冠脉介入治疗过程中出现边支血管闭塞较为常见，小分支闭塞可无缺血症状，常不导致严重的临床后果。大分支血管闭塞则可引起严重后果如急性心肌梗塞、紧急 CABG 术甚至死亡。

    分支闭塞应以预防为主，原则上应根据分支大小和分支开口本身有无病变，来确定是否使用双钢丝技术保护分支，以下情况建议保护分支：

① 任何直径>2.0mm 的分支血管，其开口病变造成管腔狭窄≥50 ％，或分支来源于主支血管的病变部位，如I A 、II A 、Ⅲ A 型病变，其中I A 型病变的分支闭塞发生率高，抢救再通率低；
② 任何>2mm 的分支血管（无开口狭窄病变），起源于主支血管病变部位，如I B 型。对此类病变实行双钢丝保护是必要的，一旦闭塞发生，可再次PTCA 及应用对吻球囊技术扩张分叉部病变，以求恢复大分支血管的血流灌注。

以下情况可不保护分支：

① 分支血管正常，且起源于主支血管的非病变部位，如II B 、III B 型病变。虽然分支可能因主支血管的球囊扩张而暂时阻塞，但最终其闭塞的危险很低，故对此类分支一般不需双钢丝保护；
② 分支血管直径<1.5mm ，分支血管细小，其供应的心肌范围小，闭塞后多无缺血症状或仅有轻微的症状，一般不会造成严重后果，且细小的分支血管不适于 PTCA 器械的操作；
③ 分支开口孤立的轻度狭窄病变通常不需保护主支血管。

对吻球囊技术的应用：应用对吻球囊技术可以防止斑块移行，以避免其阻塞分支血管开口，导致分支血管闭塞。

冠脉内支架的应用：处理分叉病变的原则是在保证主支血管有通畅血流的前提下，应对供血范围广泛的大分支血管加以保护，以防止分支血管闭塞。对伴有狭窄病变的大分支血管，应积极 PTCA 干预，以改善其血流灌注。对分支病变植入支架时，应选用侧孔较大的支架，以避免影响分支血流如果分支血管闭塞；其开口因主支血管植入支架或分支本身病变导致严重狭窄，应再行球囊扩张，必要时植入支架以恢复其血流灌注。分支病变植入“ Y ”或“ T ” 型支架的技术要求较高，难度大 , 术后再狭窄率高。


编辑：蓝色幻想