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小儿气管异物,气管插管失败死亡1例

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发布日期:2006-04-09 13:09 文章来源:麻醉疼痛专业讨论版
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关键词: 气管异物 急救复苏 心跳停止 麻醉   点击次数:

网友[yhy403]:

患儿,4岁,因食花生时,出现呛咳,气促,呼吸困难等症状,晚上急诊到医院外科,由于患儿病情危重,故未行胸片、透视检查,直接送NICU,并通知麻醉科医生气管插管,未通知五官科医生(晚上不值班)。当时吸氧下氧饱和度90%,但呼吸费力。麻醉医生插ID 4号带囊气管导管失败,换3号同样失败(是否通过声门,具体不是很清楚),用肌松药后,氧饱和度直线下降,病人发紫,插入2.5号导管,此时,病人呼吸心跳已停,抢救无反应,死亡。
1、此例气道异物的处理流程有何欠缺?
2、作为麻醉医生遇到这种情况,如何掌握气管插管指征?
3、气管插管失败原因?
4、使用肌松药是否正确?为什么使用肌松药后氧饱和度直线下降?

网友[quanli123]:

1,吸氧.
2,找五官科医生,无论其是否值班.
3,如病情危急,急诊入手术室.
4,镇静,让患儿平静入睡.
5,手术,在支气管镜下由五官科医生取出异物.
麻醉科医生应做的工作是:
1,让患儿吸氧镇静
2,如患儿在吸氧的情况下仍缺氧且五官科医生迟迟不能来到则进行气管插管,我们多是在r-OH加表面麻醉的基础上保留患儿的自主呼吸进行插管,因气道异物的病儿在没有自主呼吸的情况下面罩通气的效率很差,易导致患儿在诱导期缺氧,并有可能在高压气体的作用下气道异物移位,而加重气道堵塞.甚至进入支气管而致肺不张加重病人的缺氧症状.
3,如五官科医生己来到,则立即进行手术取异物,麻醉方法是氯胺酮和r-OH的复合,我们多喜欢复合r-OH因其有松驰下颌的作用且能有效的抑制咽喉反射,有利于手术操作,术中在保留自主呼吸的情况下行高频通气,可防止患儿术中缺氧,麻醉多要求深麻醉,以防止在没有肌松药的情况下患儿体动,影响手术操作.术后如患儿有舌后坠的情况则用口咽通气道.
4,丙泊酚复合氯胺酮亦可取得良好的麻醉效果,且术后患儿苏醒的更快,当然我进修的时候国内还很少应用丙泊酚(95年)
回答楼主的问题:
1,应急诊手术取异物,无论五官科医生是否值班,否则最好转有条件的医院.
2,除非患儿缺氧,否则不必急于气管插管,只需吸氧镇静即可.
3,插管失败的原因可能与患儿的插管条件有关,但也可能是麻醉医生的技术水平有问题,呵呵,只有天知道!
4,不应使用肌松药,原因如上所述.

网友[wolfbing]:

小儿出现气道异物的确不多见,我想上面的楼主部分这方面的经验,部分没有,只是根据已有的知识进行分析,在此我想谈谈我个人的想法,不对的地方,请同道指教。
1、这个小儿气道异物,不是完全主气管堵塞(吸氧时氧饱和度90%,呼吸费力),所以我个人觉得暂时可以不考虑气管插管,但是要维持小儿的氧供,比如可以鼻饲给氧或者面罩给氧。因气管异物引起的急诊,实际上医生最关心的是异物在气管中的位置,这可以给医生处理提供一个的相当好的依据。只是很多时候因为病情紧急,来不及做检查(好象对于象花生米之类的也没有什么好的方法来判断)。但是如果气管异物导致完全主气管堵塞,这种情况就是非常非常紧急了,首要的问题就是要解决气道通畅,这我记得在上五官科实习时,老师曾经这么讲过,只要你能够让气道通畅,什么方法都可以(水果刀把气管切开等等)。这个时候就不是等什么科医生的事了,人缺氧耐受不了几分钟。
2、这个小儿我个人认为不应该用肌松剂。用肌松剂的前提是你一定要能保证气道畅通,且能进行气体交换,否则那风险可就相当大了。这个病史提供不是十分完善,不过从提供的病史来看。我想当时的麻醉医生可能是这样想的(纯粹猜测):我先在没用肌松剂的情况下插了管了,4号、3号都失败了,是不是跟这个小孩肌肉不松,声门不好暴露或者声门老是活动有关,所以就用了肌松剂。用了肌松剂后小孩氧饱和度直线下降,发紫,最后插入2.5号。那么在这个地方有一个问题就是:小孩这个氧饱和度下降是因为肌松剂的原因还是插管的原因呢?我个人觉得跟肌松剂关系更大一些。用了肌松剂后,气管平滑肌松弛,可能使异物往深处去,但是又没有进到隆突以远的左或右支气管,再加上反复的插管使得异物堵塞的更厉害,所以导致小孩最终死去。
总结一下个人观点:
1、气道异物堵塞,要区分完全与不完全,对于完全堵塞,那是要分秒必争,可以考虑环甲膜穿刺或气管切开(这个时候就不要考虑该哪个科的医生来做了,救人要紧!环甲膜穿刺简单,气管切开稍微要复杂一点,不过我个人认为都应该会,特别是急诊科和麻醉科的医生,五官科就不提了)等。如果是不完全堵塞,那可以考虑鼻饲给氧或面罩给氧等,一般来讲,对于气道异物不太适合积极作气管插管。
2、对于肌松剂的使用,个人觉得小孩可以考虑不用,适当用点镇静剂就可以了。小孩的肌力毕竟较小,即使要插管也应该可以的。但对于成人,用肌松剂也应当持十分慎重的态度,特别是对于气道异物的病人,因为这有可能把一个不完全堵塞气道变成一个完全堵塞气道(因为病人缺乏应激反应能力了)。总之,对于气道异物,有一点是应当强调的,那就是无论如何,无论采取什么措施都要保证气道通畅,不能长时间缺氧,这样才能保住病人的命,有命才有一切。

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编辑: ache 作者:yhy403等

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