心房颤动与低血压、死亡【十月心电PK赛、电生理】（一）
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网友[浅浅阳光]：
【病史摘要】
一例70岁老年女性的心房颤动、难治性低血压和死亡
一例70岁的老年妇女因新发房颤和呼吸困难入院。
入院前5天，患者出现渐进性呼吸困难、中上腹不适和间歇性出汗。她拜访了一位私人医生，心电图检查示心房颤动，后收治入我院CCU。既往有长期高血压和骨关节炎病史以及20年吸烟史。服用的内科药物有利血平、利尿剂和氯化钾。
体格检查：消瘦，体温36.6℃，脉搏不规则，频率150次/分，呼吸频率16次/分，血压230/96mmHg。双下肺闻及湿啰音。颈静脉怒张。其余查体无特殊发现。实验室检查：血钠134mmol/L，血常规正常，谷草转氨酶96IU/L，乳酸脱氢酶269IU/L，肌酸激酶和碱性磷酸酶正常，甲功正常，床旁胸片正常。心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
患者入院后给予利尿剂、氧、肝素、地高辛和普鲁卡因酰胺治疗；电除颤转复心房颤动为窦性心律。MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死。肺功能测试符合阻塞性肺疾病。患者又接受了氨茶碱、氨卞青霉素和华法令治疗。
三天后，患者出现胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应，地高辛和维拉帕米治疗无效。患者再次转入CCU，经过雾化治疗、连续电转复（能量增加至200W.S），静脉注射普奈络尔、普鲁卡因酰胺和快速心房起搏后仍表现为心房颤动伴快速心室率反应。放置Swan－Ganz导管，肺毛细血管锲压30mmHg。在准备另一次电转复时，给予美索比妥，血压下降至40mmHg，并出现呼吸骤停。气管插管，并接受高剂量多巴胺和重酒石酸去甲肾上腺素治疗以维持收缩压在80～100mmHg。余下2天，患者仍为心房颤动伴快速心室率反应以及心室颤动，电转复有效终止了心室颤动。
患者随后出现了发热和血小板病。停用普鲁卡因酰胺。弥散性血管内凝血实验阴性。尿培养结果为大肠杆菌，同一天进行的血培养提示为丙酸杆菌，其他培养无特殊发现，然后给予头孢哌酮钠、妥布霉素和苯咗西啉钠治疗，患者仍持续性发热。白细胞计数从5.3×10 9/L上升到22.9×10 9/L，血小板计数稳定在100×10 9/L。多次胸片无异常发现。患者需要持续性机械通气伴间歇性使用升压药物。24小时尿儿茶酚胺测定正常。患者随后出现脓疱样皮肤损害并逐渐溃烂，皮肤科会诊考虑爆发性肌肉坏死。血钠下降至124～128mmol/L。患者血压进行性下降，并对多巴胺和去甲肾上腺素无反应。患者最终死亡。
【本期问题】
1、该患者心房颤动发生的原因为何？
2、该患者的最终诊断为何？以及如何处理？
网友[heqingjun]：
主诉：渐进性呼吸困难、中上腹不适和间歇性出汗。
病史：既往有长期高血压和骨关节炎病史以及20年吸烟史。
体格检查：消瘦，体温36.6℃，脉搏不规则，频率150次/分，呼吸频率16次/分，血压230/96mmHg。双下肺闻及湿啰音。颈静脉怒张。其余查体无特殊发现。
实验室检查：血钠134mmol/L，血常规正常，谷草转氨酶96IU/L，乳酸脱氢酶269IU/L，肌酸激酶和碱性磷酸酶正常，甲功正常，床旁胸片正常。心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死。肺功能测试符合阻塞性肺疾病。患者又接受了氨茶碱、氨卞青霉素和华法令治疗。
尿培养结果为大肠杆菌，同一天进行的血培养提示为丙酸杆菌，其他培养无特殊发现，
患者随后出现脓疱样皮肤损害并逐渐溃烂，皮肤科会诊考虑爆发性肌肉坏死。
分析：
一、该患者心房颤动发生的原因为何？
1、房颤发生原因很多，但结合本患者的情况：老年，有高血压病史，有吸烟史，入院后肺功能测试符合阻塞性肺疾病，以上原因都可导致房颤发作。
2、入院心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。不排除心肌梗死，但后来MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死。初步排除心肌梗死导致的房颤。但结合患者后来胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应，地高辛和维拉帕米治疗无效，血压下降至40mmHg，这时还是需要考虑有无心肌梗死或者肺梗死。
综合以上两点：个人认为本患者房颤发作可能是综合性因素，几个病因相互影响，最终导致房颤发作。
二、该患者的最终诊断为何？以及如何处理？
有几点需要明确：
1、患者入院时中上腹部不适，会不会与利血平副作用有关。
2、患者最终出现血压下降，血培养提示为丙酸杆菌，要排除感染性休克。
3、最终血压下降，多次胸片无异常发现，要排除右室梗死。
4、患者随后出现脓疱样皮肤损害并逐渐溃烂，皮肤科会诊考虑爆发性肌肉坏死。原因是什么？
个人认为不能排除华法令引起的软组织坏死，20世纪60年代就有服用华法令后发生乳房坏死，甚至切除乳房的报告，其他部位，如皮肤、软组织、皮下组织、男性外生殖器坏死和广泛软组织坏死也不断有个案报道，但病例总数并不多，国内尚未见类似报道。
5、弥散性血管内凝血实验阴性，基本可排除DIC。
综合上述几点：
最终诊断：1、广泛软组织坏死；2、菌血症；3、右室心肌梗死待排；4、心房纤颤。
这种病治疗没有经验，不知大剂量激素有没有效果呢？
网友[spring2002]：
初步诊断：
1、感染性心内膜炎并二尖瓣赘生物形成（二尖瓣狭窄）？心脏炎？急性左心衰，心律失常，房颤。
2、感染性SHOCK，败血症，脓毒血症？
3、高血压危象，结节性多动脉炎并肾A狭窄？
4、骨关节炎。
如果二尖瓣赘生物形成导致严重二尖瓣狭窄并引发房颤就好解释了；处理过程中未作床旁心超可惜了，若有手术指征尽早手术，抗生素尽早应用泰能，关键是菌血症的源头在哪里未分析出来。
血压如此的高也不好解释，难道是细菌导致了结节性多动脉炎并发肾A狭窄？完全是推测，证据不足。
【病史摘要】
一例70岁老年女性的心房颤动、难治性低血压和死亡
一例70岁的老年妇女因新发房颤和呼吸困难入院。
入院前5天，患者出现渐进性呼吸困难、中上腹不适和间歇性出汗。她拜访了一位私人医生，心电图检查示心房颤动，后收治入我院CCU。既往有长期高血压和骨关节炎病史以及20年吸烟史。服用的内科药物有利血平、利尿剂和氯化钾。
体格检查：消瘦，体温36.6℃，脉搏不规则，频率150次/分，呼吸频率16次/分，血压230/96mmHg。双下肺闻及湿啰音。颈静脉怒张。其余查体无特殊发现。实验室检查：血钠134mmol/L，血常规正常，谷草转氨酶96IU/L，乳酸脱氢酶269IU/L，肌酸激酶和碱性磷酸酶正常，甲功正常，床旁胸片正常。心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
患者入院后给予利尿剂、氧、肝素、地高辛和普鲁卡因酰胺治疗；电除颤转复心房颤动为窦性心律。MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死。肺功能测试符合阻塞性肺疾病。患者又接受了氨茶碱、氨卞青霉素和华法令治疗。
三天后，患者出现胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应，地高辛和维拉帕米治疗无效。患者再次转入CCU，经过雾化治疗、连续电转复（能量增加至200W.S），静脉注射普奈络尔、普鲁卡因酰胺和快速心房起搏后仍表现为心房颤动伴快速心室率反应。放置Swan－Ganz导管，肺毛细血管锲压30mmHg。在准备另一次电转复时，给予美索比妥，血压下降至40mmHg，并出现呼吸骤停。气管插管，并接受高剂量多巴胺和重酒石酸去甲肾上腺素治疗以维持收缩压在80～100mmHg。余下2天，患者仍为心房颤动伴快速心室率反应以及心室颤动，电转复有效终止了心室颤动。
患者随后出现了发热和血小板病。停用普鲁卡因酰胺。弥散性血管内凝血实验阴性。尿培养结果为大肠杆菌，同一天进行的血培养提示为丙酸杆菌，其他培养无特殊发现，然后给予头孢哌酮钠、妥布霉素和苯咗西啉钠治疗，患者仍持续性发热。白细胞计数从5.3×10 9/L上升到22.9×10 9/L，血小板计数稳定在100×10 9/L。多次胸片无异常发现。患者需要持续性机械通气伴间歇性使用升压药物。24小时尿儿茶酚胺测定正常。患者随后出现脓疱样皮肤损害并逐渐溃烂，皮肤科会诊考虑爆发性肌肉坏死。血钠下降至124～128mmol/L。患者血压进行性下降，并对多巴胺和去甲肾上腺素无反应。患者最终死亡。
【本期问题】
1、该患者心房颤动发生的原因为何？
2、该患者的最终诊断为何？以及如何处理？
网友[heqingjun]：
主诉：渐进性呼吸困难、中上腹不适和间歇性出汗。
病史：既往有长期高血压和骨关节炎病史以及20年吸烟史。
体格检查：消瘦，体温36.6℃，脉搏不规则，频率150次/分，呼吸频率16次/分，血压230/96mmHg。双下肺闻及湿啰音。颈静脉怒张。其余查体无特殊发现。
实验室检查：血钠134mmol/L，血常规正常，谷草转氨酶96IU/L，乳酸脱氢酶269IU/L，肌酸激酶和碱性磷酸酶正常，甲功正常，床旁胸片正常。心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死。肺功能测试符合阻塞性肺疾病。患者又接受了氨茶碱、氨卞青霉素和华法令治疗。
尿培养结果为大肠杆菌，同一天进行的血培养提示为丙酸杆菌，其他培养无特殊发现，
患者随后出现脓疱样皮肤损害并逐渐溃烂，皮肤科会诊考虑爆发性肌肉坏死。
分析：
一、该患者心房颤动发生的原因为何？
1、房颤发生原因很多，但结合本患者的情况：老年，有高血压病史，有吸烟史，入院后肺功能测试符合阻塞性肺疾病，以上原因都可导致房颤发作。
2、入院心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。不排除心肌梗死，但后来MB－CK和LDH1以及心肌梗死扫描均不支持心肌梗死。初步排除心肌梗死导致的房颤。但结合患者后来胸痛，心房颤动复发伴快速心室率反应，地高辛和维拉帕米治疗无效，血压下降至40mmHg，这时还是需要考虑有无心肌梗死或者肺梗死。
综合以上两点：个人认为本患者房颤发作可能是综合性因素，几个病因相互影响，最终导致房颤发作。
二、该患者的最终诊断为何？以及如何处理？
有几点需要明确：
1、患者入院时中上腹部不适，会不会与利血平副作用有关。
2、患者最终出现血压下降，血培养提示为丙酸杆菌，要排除感染性休克。
3、最终血压下降，多次胸片无异常发现，要排除右室梗死。
4、患者随后出现脓疱样皮肤损害并逐渐溃烂，皮肤科会诊考虑爆发性肌肉坏死。原因是什么？
个人认为不能排除华法令引起的软组织坏死，20世纪60年代就有服用华法令后发生乳房坏死，甚至切除乳房的报告，其他部位，如皮肤、软组织、皮下组织、男性外生殖器坏死和广泛软组织坏死也不断有个案报道，但病例总数并不多，国内尚未见类似报道。
5、弥散性血管内凝血实验阴性，基本可排除DIC。
综合上述几点：
最终诊断：1、广泛软组织坏死；2、菌血症；3、右室心肌梗死待排；4、心房纤颤。
这种病治疗没有经验，不知大剂量激素有没有效果呢？
网友[spring2002]：
初步诊断：
1、感染性心内膜炎并二尖瓣赘生物形成（二尖瓣狭窄）？心脏炎？急性左心衰，心律失常，房颤。
2、感染性SHOCK，败血症，脓毒血症？
3、高血压危象，结节性多动脉炎并肾A狭窄？
4、骨关节炎。
如果二尖瓣赘生物形成导致严重二尖瓣狭窄并引发房颤就好解释了；处理过程中未作床旁心超可惜了，若有手术指征尽早手术，抗生素尽早应用泰能，关键是菌血症的源头在哪里未分析出来。
血压如此的高也不好解释，难道是细菌导致了结节性多动脉炎并发肾A狭窄？完全是推测，证据不足。
作者: 浅浅阳光 等
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