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网友[KULeuven]：

以本人愚见认为，本期版主要促进大家的药理学习！ 此次病案的关键恐怕在个“药”字上。

首要元凶——利血平

这里最应该说的是： 中国药典明确指出“利血平不推荐为高血压一线用药”， 尤其在老年人。

先让我们复习利血平的药理学知识。

药理作用：

1、利血平是肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药。

2、通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。降压作用主要通过减少心输出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射实现。减慢心率的作用对正常心率者不明显，但对于窦性心动过速者则明显。

3、利血平作用于下丘脑部位产生镇静作用，但无致嗜睡和麻醉作用，不改变睡眠时脑电图，可缓解高血压病人焦虑、紧张和头痛。

4、实验动物给予低于临床剂量的利血平后，即出现瞳孔缩小、眼睑松弛和下垂、体温过低、胃肠道活动加快等症状。人的治疗应用剂量范围内，仅有胃肠道活动增加的表现。

药代动力学：

利血平口服后迅速从胃肠道吸收，生物利用度约为30%-50%；药后2-4小时达血药浓度峰值，血浆蛋白结合率高达96%。起效慢，需数天至三周，3-6周达降压高峰。代谢迟缓，停药后作用可持续1-6周，分布相半衰期和消除相半衰期分别为4.5小时和45-168小时，严重肾功能衰竭（无尿）者可达87-323 小时。利血平在肝脏通过水解反应代谢，并缓慢地经粪便和尿液排出体外。单剂服药4天后，约8%的药物以代谢物的形式从尿中排出，60%则主要以原型从粪便中排出。

不良反应：

1、大量口服容易出现的不良反应有不良反应有过度镇静、注意力不集中、抑郁可致自杀，且可出现于停药之后数月反应迟钝；嗜睡、晕厥、偏执性焦虑、失眠、多梦、梦呓、头痛、神经紧张、帕金森氏症（停药后可逆转）、倦怠、乏力、阳痿、性欲减退、排尿困难、乳房充血、非产褥期泌乳。

2、较少见的有柏油样黑色大便、呕血、腹部痉挛；心绞痛、心律失常、室性期前收缩、心动过缓、支气管痉挛、手指强硬颤动。

3、偶见体液潴留、水肿和充血性心力衰竭；血栓性血细胞减少型紫癜、前列腺术后出血过多；鼻衄、鼻充血、对寒冷敏感；骚痒、皮疹、皮肤潮红；体重增加、肌肉疼痛；瞳孔缩小、视神经萎缩、色素层炎、耳聋、青光眼、视物模糊，肌肉疼痛，鼻衄、对寒冷敏感。

4、不良反应持久出现时需加注意，以腹泻、眩晕（体位性低血压）、口干、食欲减退、恶心、呕吐、唾液分泌增加，高剂量时胃酸分泌增加，鼻塞较多见；下肢水肿较少见。

5、停药后仍可以出现的中枢或心血管反应有眩晕、倦怠、晕倒、阳痿、性欲减退、心动过缓、乏力、精神抑郁、注意力不集中、神经紧张、焦虑、多梦、梦呓或清晨失眠。精神抑郁的发生较隐袭，可致自杀，且可出现于停药后数月。

6、绝经期妇女长期使用有增加乳癌发生之说，但无定论。

该患者老年妇女，既往有长期高血压病史，而长期服用利血平+利尿剂治疗。以“渐进性呼吸困难、中上腹不适和间歇性出汗”入院。体格检查发现：消瘦，体温36.6℃，脉搏不规则，频率150次/分，呼吸频率16次/分，血压230/96mmHg。双下肺闻及湿啰音。颈静脉怒张。实验室检查：血钠134mmol/L，血常规正常，谷草转氨酶96IU/L，乳酸脱氢酶269IU/L，肌酸激酶和碱性磷酸酶正常，甲功正常，床旁胸片正常。心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。

复习利血平药理学后，我们可以想到：消瘦的老年人，肝肾功能基础可能不好，长期该药治疗后，很可能引起：体液潴留、水肿和充血性心力衰竭、心律失常、支气管痉挛等等，而出现渐进性呼吸困难的症状，其双下肺闻及湿啰音、颈静脉怒张，就说明存在心功能不全并且可能有肺部感染，但应用利血平后体温不高，病情可能会被低估；用药后肝脏代谢负担的加剧以及利血平对胃肠道、胆道动力及其分泌作用的加强，引起了中上腹不适的出现，其化验中血钠、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶的异常，也证明了利血平对电解质和肝功能的影响；周围交感神经末梢肾上腺素的耗竭，引起了“间歇性出汗”。

心室率快的房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高不足为奇，但入院三天后经过利尿剂、肝素、地高辛、普鲁卡因酰胺、氨茶碱、氨卞青霉素和华法令等治疗后出现的胸痛，考虑可能与利血平经过这些药物的协同后，毒性增加，而出现了心绞痛。

入院后，与洋地黄合用，更增加了心律失常的严重性！容易突发心跳停止或其他各种复杂的心律失常。

利血平可导致低血压，入院前后与利尿药合用，其强降压作用逐渐加强。这时， 该患者又接受了频繁连续的电转复（能量增加至200W.S）。

药典明确指出：“正在服用利血平的患者不能同时进行电休克治疗，小的惊厥性电休克剂量即可引起严重的甚至是致命的反应。停用利血平至少14天后方可开始电休克治疗。” 连续电转复虽然不是电休克， 但有可能这样的相加治疗就是出现致命低血压的诱因！

由于，利血平代谢慢，低血压可以长时间持续！ 因利血平与直接性拟肾上腺素药如肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素等合用，可使之作用延长。故抢救时，气管插管后，给予高剂量甲肾上腺素治疗不能有效对抗低血压！

病程中出现的血小板病，也可能与其所致的“血栓性血细胞减少型紫癜”有关。

备注：

利血平无特效解毒剂，也不能通过透析排除，治疗措施是对症和支持疗法。药物过量导致呼吸抑制、昏迷、低血压、抽搐和体温过低。此时必须采取洗胃催吐，即使已服药数小时。严重低血压者置于卧位，双脚上抬，并审慎给予直接性拟肾上腺素药升压；呼吸抑制者予以吸氧和人工呼吸；抗胆碱药治疗胃肠道症状；并纠正脱水、电解质失衡、肝昏迷和低血压。由于利血平作用持续较长，病人需至少观察72小时。

回答问题：

1、该患者心房颤动发生的原因为何？

答： 考虑与使用利血平治疗有关。

2、该患者的最终诊断为何？以及如何处理？

答： 死亡=药物性低血压+感染中毒性休克+电解质紊乱+…… 。治疗：对症、抗炎、升压、纠正电解质紊乱、避免增加药物毒性的合用…… 很难！很难！很难！

该病人长期吸烟，肺内有湿罗音，后期出现发热，尿培养为大肠杆菌，血培养为丙酸杆菌，而且，白细胞计数从5.3×10 ⁹/L上升到22.9×10 ⁹/L，考虑存在感染情况。并且病程晚期患者出现脓疱样皮肤损害并逐渐溃烂，考虑可能出在严重的菌血症。

该病人治疗中曾经使用华法令。出现出现脓疱样皮肤损害，也不能除外华法令所致的过敏反应性皮肤坏死。不少文献报道称，华法令可致微血管病、溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。鉴别的最有力的证据就是皮损的病理学检查和细菌学检查。

网友[heaven82]：

我对心肌电生理的理解：任何导致心房肌细胞缺血、缺氧或药物效应致心工作肌细胞复极异常及不均一性都可导致心房内微折返都可导致心房颤动。

依据提供的资料，该例患者有长期高血压和骨关节炎病史以及20年吸烟史。平时未正规予调脂、控制血压治疗。入院后肺功能测定提示有阻塞性肺疾病，然呼吸频率不块（16次/分），基本上不太支持肺部疾病致缺氧引起房颤的诊断。利血平应用不多，有无引起房颤的可能不太了解。

与此同时血压230/96mmHg。频率150次/分，双下肺闻及湿啰音。在这种血压情况下可引起左房内压增高，同时心室率偏快，舒张心室充盈时间缩短，进一步加重左房内压增高而致左心衰。

颈静脉怒张提示上腔静脉压力增高，结合患者中上腹不适和间歇性出汗。心电图示心房颤动，Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。腹部症状及颈静脉怒张及心电图支持急性冠脉综合征（下壁ST段抬高性心肌梗死），确诊不能依赖于CK-MB，须做肌钙蛋白测定。

三天后，患者出现胸痛，且出现永久性房颤，随即出现休克，呼吸骤停。休克原因可排除低循环血量及外周血管舒缩功能障碍因素，考虑为心源性休克。同时须排除有无肺梗死。

后期患者出现了发热和血小板病。考虑与普鲁卡因酰胺的副作用有关。同时由于休克治疗过程中为了维持血压而大剂量应用缩血管药物，致肠道黏膜屏障功能受损，细菌及内毒素转位入血，引起发热，MODS，最终患者进入休克难治期，血液流变学改变，组织严重缺氧，坏死，酸中毒，外周血管对儿茶酚胺不敏感，血压进行下降，MOF而死亡。

1、 该患者心房颤动发生的原因为何？

答： 急性心肌缺血，心房内压力增高。

2、 该患者的最终诊断为何？以及如何处理？

答：按时间顺序来下好了：

（1）急性冠脉综合征（ST段抬高性心肌梗死），心房颤动，急性左心衰，原发性高血压，3级极高危。

（2）心源性休克，肺梗死待排。

（3）MODS，感染性休克，代谢性酸中毒。

治疗上在刚入院的时候我觉得应该主要是以控制心室率和控制血压，减轻前负荷为主，中间出现心源性休克情况很急的时候可短期应用缩血管药物，同时充分补液，在扩容的基础上合理使用血管活性药物，后期出现感染性休克，代谢性酸中毒的时候注意纠正水电解质紊乱，654-2等治疗，选用敏感抗生素，针对ARDS，MODS等给予器官支持治疗。