梅尼埃氏病的历史与现状（二）
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止吐剂 理论上讲，这类药物对于治疗前庭平衡失调引起的呕吐并不理想，之所以选择这些药物主要是出于常规用药和副作用方面的考虑。症状轻者可口服给药，由于呕吐而不能口服药物的门诊患者多接受栓剂，而住院病人可以注射给药。一些常用的抗组胺类前庭抑制剂也有明显的止吐作用，例如敏克宁。假如患者能够进食，口服应该首选这类药物，因为很少引起不良反应。康帕秦和非那根都属于多巴胺阻断剂，能够有效的镇吐，但也同时作用于其它部位。例如 非那根也是一种H1受体阻断剂，可以引起张力障碍等明显的副作用，因此，多作为短期使用的二线药物。 临床上，常用的止吐药品包括敏克宁、胃复安、奋乃静等。这类药物常规应用于成年人，儿童慎用。诸如胃复安可以加速胃的排空，姜粉也有益于呕吐的治疗。胃复安既是多巴胺拮抗剂，也具有强大的中枢镇吐作用，可以有效地预防运动病。多潘里酮是一种不能通过血脑屏障的镇吐药物，因此，副作用也很少。目前，还有一些制剂正在进入前庭神经抑制剂的行列，其中，钙离子通道拮抗剂就是最有代表性的，如西比灵和脑益嗪，都已经广泛应用于抗眩晕治疗。戎脉安具有很强的止泻作用，有助于治疗梅尼埃氏病患者合并的腹泻症状。但是，这类制剂常有着抗胆碱和/或抗组胺的作用，而钙通道阻断以及对于前庭抑制的重要作用尚未被证实。所以，美国食品与药物安全监督局始终未能认可和批准这类药物的新用途。此外，所有的抗组胺类都具有钙通道阻断和/或调钙蛋白拮抗能力，使得人们很难确认作用机制。尽管在美国戎脉安治疗眩晕还没有被研究证实，但有报告表明它可以有效的预防梅尼埃氏病。
据研究，苯妥英钠也属于钠通道阻断剂，具有对抗运动病的功效。也有报道卡巴潘定、奥卡西平和酰胺咪嗪也可以成功治疗眩晕，但未被广泛使用。卡巴潘定能够有效得抑制某些类型的中枢性眼球震颤。由于这些药物影响眩晕发病过程中起重要作用的r-氨基丁酸（GABA），因此，将其用于对抗眩晕也并非毫无依据的，抗惊厥药物也是很有前景的治疗眩晕药物。巴氯芬是另一类GABA活化剂，在减轻前庭不对称方面有着很好的应用前景，但尚未进行人体实验。只能说这些制剂可能适合于非代偿性前庭不对称的治疗。拟组织胺类也是近年来出现的眩晕治疗药品，主要是作用于中枢部位活化组织胺的H1-受体拮抗剂，有些地方还使用了拟 H1 + H2 受体活化剂，倍他啶（可能还用H3 拮抗剂 ）。据证明，在前庭功能方面H1 受体并不重要，抗组胺的抗眩晕作用是通过非-H1受体或药物的其它作用介导的。据此认为，倍他啶的作用可能是通过 H2受体的协同或 H3受体的拮抗发挥的。因为H3 是一种可以调制H1 和H2 受体甚或其它神经递质系统的自身或自动受体，从药理学上可以说，主要影响H3受体的药物是“万能的”。在药理学的文献中也有称该药为 H3 活化剂，也有认为是拮抗剂，尚无终论。通常，倍他啶的用量达 32 mg才能发挥最大的疗效，但是，临床上通常用量为 8 mg，每日三次。据称，这种药物可以通过某种方式活化H3受体提高内耳的血液循环或影响前庭功能。当然，这种药品还没有被美国食品药品管理局（FDA）认可为药品，仅为安慰剂。另外，组组织胺还有舌下含化或皮下注射的剂型，因为这些剂型降解迅速，因而属于安慰剂 。倍他啶抑制梅尼埃氏病的症状的疗效中等，依照上述的药理学讨论，这种药物可能对各种周围性前庭疾患都有效，而不仅限于梅尼埃氏病。
急性发作期用于抑制前庭反应的方法和药物甚多，其中，利多卡因 则是不可或缺的治疗手段之一。采用利多卡因抑制该病的前庭反应进而缓解眩晕症状，已经二十余年的历史。临床证明，该药较普鲁卡因和布比卡因更能迅速而有效地缓解眩晕和眼震，我们这些年来的经验也支持这种说法。临床上，利多卡因可以通过静脉点滴和鼓室注药两种给药途径，前者较为常用。按照美国House耳科研究所的经验，主张使用利多卡因的快速的冲击剂量，一般为300 - 400 mg。我们多采用10%葡萄糖加10%利多卡因针剂5ml，给药速度在25滴/分钟以下，可根据患者的反应加以调整。据俄罗斯的莫斯科中心医院报道，对12例梅尼埃病患者进行了区域性脑电记录，发现多数患者的大脑颞叶出现异常的兴奋灶，给予包括利多卡因在内的抗心律失常药物后，眩晕得以缓解。据此，他们推测这种前庭中枢区域内的异常兴奋灶可能干扰中枢对来自于两侧前庭传入信号的统合，造成大脑对平衡信号的错误判断，产生空间位置感的错觉。我们也采用同样方法对29例梅尼埃病进行了脑电活动的观察，仅有1例记录到颞叶的异常兴奋灶，因此，我们不同意这种看法。美国Shea观察68尼埃氏病71耳接受利多卡因静脉点滴和鼓室注射治疗耳鸣的临床效果，这种疗法安全有效，其作用机理尚有争论。鉴于利多卡因可以延长 ECoG 的SP和 I-III and III-V波间潜伏期延长 ，因此，认为利多卡因可以同时作用于内耳和脑干，对中枢神经系统的活动也有阻滞作用 。动物实验也证明，静脉点滴利多卡因可以选择性的抑制中枢的多突触通路，主要作用于听神经和中枢听觉系统，而不是内耳。相形之下，鼓室注药可以降低耳蜗电反应的振幅，影响耳蜗和听神经的神经元活动，主要积蓄在内耳的黑色素细胞内，影响耳蜗的外毛细胞和其它部分。由于该药在体内蓄积后对大脑皮层构成抑制，许多患者在眩晕缓解后多有头沉重感，我们坚持的用药原则是“见好就收”，即眩晕前庭反应缓解后立即停药，同时可给予能量和脱水剂，如此，不仅促进了药物的排泄，也提高或恢复了大脑皮层的代谢水平，也就避免了药物蓄积造成的头部不适。用药期间，我们提议进行必要的心电图检测，因为利多卡因对心脏传导系统具有抑制作用。当然，眩晕缓解的快慢与利多卡因的用量和给药速度有关，即给药剂量越大，速度越快，眩晕症状消失的越快，但是，造成心脑血管系统的风险也就越大。
在梅尼埃氏病的发作阶段，有些患者可能出现较为剧烈的恶心和呕吐，严重者可以造成水电解质紊乱，即使在眩晕和眼震消失后仍然存在着畏惧呕吐而不敢进餐的反射性心态和行为。针对这个问题，我们经常采用 氯丙嗪 加以预防和治疗，效果比较满意。通常，给药剂量为25 - 50 mg ，每天进餐前半小时肌注。正如我们所知，人体延脑第四脑室底部极后区的催吐化学感受区（Chemoreceptor Trigger Zone，CTZ）中含有丰富的5HT、多巴胺、组织胺和乙酰胆碱等致吐的神经递质，而前庭感受器也有胆碱能神经以及组胺能神经的分布，都与呕吐中枢相关。因此，氯丙嗪能够阻断CTZ的D2受体发挥中枢性镇吐作用。其次，氯丙嗪是一种脂族吩噻嗪类，可以分别干扰中脑的中枢多巴胺能经路和和大脑的延髓化学感受器的触发区，除了止吐作用外，还有镇静作用。毫无疑问，应激是诱发梅尼埃氏病的重要原因之一，因为应激可以改变体内某些激素的水平，尤其皮质类固醇。因此，对这类患者给予氯丙嗪可以消除患者的焦虑状态，阻断不良的心理粘滞循环（Visous Cycle ）。用药过程中，投药时机十分重要，尤其需要强调 饭前半小时给药，鼓励患者进食后能够“美美地睡上一觉”，这对于增强患者的自信心很是有益。
梅尼埃氏病的发作阶段，前庭的平衡失调可分为刺激（功能亢进）和麻痹性（功能低下），其中前者主要是由于内淋巴液容量增大致使外淋巴空间缩小，使得膜性半规管和球囊和椭圆囊受压变形，尤其是壶腹和囊斑部位受到刺激。即使在没有或微弱运动的状态下，前庭感受器也向中枢发出较强的异常信号，产生运动的感知。按照爱德华第二定律，即眼震的方向（ 快相）朝向半规管所受刺激的方向，我们将这种前庭功能亢进引起的朝向患耳的眼震称为刺激性眼震。这种眼震提示梅尼埃氏病正处于急性阶段，前庭功能处于亢进状态，需要采用如上所述的治疗，特别是中枢或周围性前庭抑制剂。实际上，在这种情况下，我们更需要坚持“急，则治其标”的传统中医原则，针对眩晕、呕吐等症状予以施治，而通常所用的扩张血管、脱水以及能量制剂就显得不十分重要了。尤其在患者不能正常食纳且呕吐又很严重时，可能存在着不同程度的循环低容量，倘若给予脱水和扩张血管药物很容易造成低容量性休克。因此，在这个阶段，需要特别注意脱水和扩管药物的联合应用问题。另外，患者的身体多向对侧偏倒，而卧位时则朝向患耳侧。之所以这样，主要是因为患耳前庭功能亢进时对侧耳相对低下，中枢则通过前庭-脊髓反射造成对侧躯干肌力的代偿性增强，这就导致身体向对侧倾倒。这是一种中枢调节的不随意结果，而患者多有意识地向相反的方向偏转身体，以对抗这种身体偏斜的状态。随着内淋巴高压加剧，终致膜迷路破裂和内外淋巴液沟通，前庭结构的受压和变形得以恢复，前庭功能的亢进状态就开始逐渐缓解，与之相关的眩晕和呕吐症状也随之减轻。由于内外淋巴液的沟通使内耳赖以保持症正常功能的内环境发生变化，即所谓的毛细胞的钾中毒，无论前庭还是耳蜗的功能均受到抑制。由此可知，继前庭功能亢进后，开始逐渐地减低以致低下，使原本朝向患耳的刺激性眼震转向对侧，我们将这类前庭功能低下引发的朝向对侧的眼震称为麻痹性眼震，这是患耳病情开始缓解的征象。在这个阶段，患者可能还有不同程度的眩晕症状，因为患耳前庭功能的低下依然使得双侧耳传向中枢的统合信息缺乏对称性。鉴于内耳感觉性毛细胞的代谢因钾离子中毒而发生紊乱，改善血液循环和补充代谢所需要的能量就成为了治疗的优先考虑，而前庭抑制剂可能无助于这种眩晕的改善与消除。总之，梅尼埃氏病发作阶段的治疗应该在考虑前庭功能亢进抑或低下的基础上进行，而 眼震的方向 则是反映这种变化的显著体征之一，对于治疗方案的制定具有重要的参考价值。
梅尼埃氏病间歇期的保守治疗
梅尼埃氏病发作毫无规律可循，间歇期长短不一，很难确定静止期的最合理的疗法，也使我们无法客观地评价各种治疗的临床效果，也就形成了相互抵触的学术观点。由于梅尼埃氏病的真正原因尚不清楚，因此，除了发作期的对症处理外，至今我们还不能够获得彻底治愈该病或者在间歇期预防发作的药物或疗法。通常，间歇期的保守治疗分为全身和局部治疗两部分，旨在减轻症状和降低复发次数，尤其是消除可能导致发病的诱因，包括应激、咸食、乙醇、咖啡因、过敏、糖、月经不调、气压变化和视觉刺激等等。具体的措施如下：
全身治疗
1. 如果怀疑身心应激或代谢紊乱诱发梅尼埃氏病的发作，可以采用以下措施：
a. 使用低热量和含水低的食品，戒除饮酒与吸烟，改变含咖啡因类饮食的习惯。
b. 刷子或水下按摩和颈椎牵引。
c. 给予维生素A和E加强细胞的保护和再生。已经证明，这类药物对Corti器的感觉细胞的代谢过程中起着十分重要的作用。
d.心理因素在诱发梅尼埃氏病方面也具有一定的作用，因此，应该使患者免遭心理应激，甚至对某些患者可以推荐心理治疗。
e. 结合维生素类的应用，给予一定剂量的ATP制剂也可促进葡萄糖的转换，使体内的代谢过程恢复正常，同时，该药也有扩张血管的功效。
2. 抗过敏疗法 有人提出梅尼埃氏病的发病是机体对一些营养素产生高敏反应的结果，例如巧克力、土豆、橘子、牛奶、番茄、咖啡和肉类。因此，需要回避上述的食物。
据研究，苯妥英钠也属于钠通道阻断剂，具有对抗运动病的功效。也有报道卡巴潘定、奥卡西平和酰胺咪嗪也可以成功治疗眩晕，但未被广泛使用。卡巴潘定能够有效得抑制某些类型的中枢性眼球震颤。由于这些药物影响眩晕发病过程中起重要作用的r-氨基丁酸（GABA），因此，将其用于对抗眩晕也并非毫无依据的，抗惊厥药物也是很有前景的治疗眩晕药物。巴氯芬是另一类GABA活化剂，在减轻前庭不对称方面有着很好的应用前景，但尚未进行人体实验。只能说这些制剂可能适合于非代偿性前庭不对称的治疗。拟组织胺类也是近年来出现的眩晕治疗药品，主要是作用于中枢部位活化组织胺的H1-受体拮抗剂，有些地方还使用了拟 H1 + H2 受体活化剂，倍他啶（可能还用H3 拮抗剂 ）。据证明，在前庭功能方面H1 受体并不重要，抗组胺的抗眩晕作用是通过非-H1受体或药物的其它作用介导的。据此认为，倍他啶的作用可能是通过 H2受体的协同或 H3受体的拮抗发挥的。因为H3 是一种可以调制H1 和H2 受体甚或其它神经递质系统的自身或自动受体，从药理学上可以说，主要影响H3受体的药物是“万能的”。在药理学的文献中也有称该药为 H3 活化剂，也有认为是拮抗剂，尚无终论。通常，倍他啶的用量达 32 mg才能发挥最大的疗效，但是，临床上通常用量为 8 mg，每日三次。据称，这种药物可以通过某种方式活化H3受体提高内耳的血液循环或影响前庭功能。当然，这种药品还没有被美国食品药品管理局（FDA）认可为药品，仅为安慰剂。另外，组组织胺还有舌下含化或皮下注射的剂型，因为这些剂型降解迅速，因而属于安慰剂 。倍他啶抑制梅尼埃氏病的症状的疗效中等，依照上述的药理学讨论，这种药物可能对各种周围性前庭疾患都有效，而不仅限于梅尼埃氏病。
急性发作期用于抑制前庭反应的方法和药物甚多，其中，利多卡因 则是不可或缺的治疗手段之一。采用利多卡因抑制该病的前庭反应进而缓解眩晕症状，已经二十余年的历史。临床证明，该药较普鲁卡因和布比卡因更能迅速而有效地缓解眩晕和眼震，我们这些年来的经验也支持这种说法。临床上，利多卡因可以通过静脉点滴和鼓室注药两种给药途径，前者较为常用。按照美国House耳科研究所的经验，主张使用利多卡因的快速的冲击剂量，一般为300 - 400 mg。我们多采用10%葡萄糖加10%利多卡因针剂5ml，给药速度在25滴/分钟以下，可根据患者的反应加以调整。据俄罗斯的莫斯科中心医院报道，对12例梅尼埃病患者进行了区域性脑电记录，发现多数患者的大脑颞叶出现异常的兴奋灶，给予包括利多卡因在内的抗心律失常药物后，眩晕得以缓解。据此，他们推测这种前庭中枢区域内的异常兴奋灶可能干扰中枢对来自于两侧前庭传入信号的统合，造成大脑对平衡信号的错误判断，产生空间位置感的错觉。我们也采用同样方法对29例梅尼埃病进行了脑电活动的观察，仅有1例记录到颞叶的异常兴奋灶，因此，我们不同意这种看法。美国Shea观察68尼埃氏病71耳接受利多卡因静脉点滴和鼓室注射治疗耳鸣的临床效果，这种疗法安全有效，其作用机理尚有争论。鉴于利多卡因可以延长 ECoG 的SP和 I-III and III-V波间潜伏期延长 ，因此，认为利多卡因可以同时作用于内耳和脑干，对中枢神经系统的活动也有阻滞作用 。动物实验也证明，静脉点滴利多卡因可以选择性的抑制中枢的多突触通路，主要作用于听神经和中枢听觉系统，而不是内耳。相形之下，鼓室注药可以降低耳蜗电反应的振幅，影响耳蜗和听神经的神经元活动，主要积蓄在内耳的黑色素细胞内，影响耳蜗的外毛细胞和其它部分。由于该药在体内蓄积后对大脑皮层构成抑制，许多患者在眩晕缓解后多有头沉重感，我们坚持的用药原则是“见好就收”，即眩晕前庭反应缓解后立即停药，同时可给予能量和脱水剂，如此，不仅促进了药物的排泄，也提高或恢复了大脑皮层的代谢水平，也就避免了药物蓄积造成的头部不适。用药期间，我们提议进行必要的心电图检测，因为利多卡因对心脏传导系统具有抑制作用。当然，眩晕缓解的快慢与利多卡因的用量和给药速度有关，即给药剂量越大，速度越快，眩晕症状消失的越快，但是，造成心脑血管系统的风险也就越大。
在梅尼埃氏病的发作阶段，有些患者可能出现较为剧烈的恶心和呕吐，严重者可以造成水电解质紊乱，即使在眩晕和眼震消失后仍然存在着畏惧呕吐而不敢进餐的反射性心态和行为。针对这个问题，我们经常采用 氯丙嗪 加以预防和治疗，效果比较满意。通常，给药剂量为25 - 50 mg ，每天进餐前半小时肌注。正如我们所知，人体延脑第四脑室底部极后区的催吐化学感受区（Chemoreceptor Trigger Zone，CTZ）中含有丰富的5HT、多巴胺、组织胺和乙酰胆碱等致吐的神经递质，而前庭感受器也有胆碱能神经以及组胺能神经的分布，都与呕吐中枢相关。因此，氯丙嗪能够阻断CTZ的D2受体发挥中枢性镇吐作用。其次，氯丙嗪是一种脂族吩噻嗪类，可以分别干扰中脑的中枢多巴胺能经路和和大脑的延髓化学感受器的触发区，除了止吐作用外，还有镇静作用。毫无疑问，应激是诱发梅尼埃氏病的重要原因之一，因为应激可以改变体内某些激素的水平，尤其皮质类固醇。因此，对这类患者给予氯丙嗪可以消除患者的焦虑状态，阻断不良的心理粘滞循环（Visous Cycle ）。用药过程中，投药时机十分重要，尤其需要强调 饭前半小时给药，鼓励患者进食后能够“美美地睡上一觉”，这对于增强患者的自信心很是有益。
梅尼埃氏病的发作阶段，前庭的平衡失调可分为刺激（功能亢进）和麻痹性（功能低下），其中前者主要是由于内淋巴液容量增大致使外淋巴空间缩小，使得膜性半规管和球囊和椭圆囊受压变形，尤其是壶腹和囊斑部位受到刺激。即使在没有或微弱运动的状态下，前庭感受器也向中枢发出较强的异常信号，产生运动的感知。按照爱德华第二定律，即眼震的方向（ 快相）朝向半规管所受刺激的方向，我们将这种前庭功能亢进引起的朝向患耳的眼震称为刺激性眼震。这种眼震提示梅尼埃氏病正处于急性阶段，前庭功能处于亢进状态，需要采用如上所述的治疗，特别是中枢或周围性前庭抑制剂。实际上，在这种情况下，我们更需要坚持“急，则治其标”的传统中医原则，针对眩晕、呕吐等症状予以施治，而通常所用的扩张血管、脱水以及能量制剂就显得不十分重要了。尤其在患者不能正常食纳且呕吐又很严重时，可能存在着不同程度的循环低容量，倘若给予脱水和扩张血管药物很容易造成低容量性休克。因此，在这个阶段，需要特别注意脱水和扩管药物的联合应用问题。另外，患者的身体多向对侧偏倒，而卧位时则朝向患耳侧。之所以这样，主要是因为患耳前庭功能亢进时对侧耳相对低下，中枢则通过前庭-脊髓反射造成对侧躯干肌力的代偿性增强，这就导致身体向对侧倾倒。这是一种中枢调节的不随意结果，而患者多有意识地向相反的方向偏转身体，以对抗这种身体偏斜的状态。随着内淋巴高压加剧，终致膜迷路破裂和内外淋巴液沟通，前庭结构的受压和变形得以恢复，前庭功能的亢进状态就开始逐渐缓解，与之相关的眩晕和呕吐症状也随之减轻。由于内外淋巴液的沟通使内耳赖以保持症正常功能的内环境发生变化，即所谓的毛细胞的钾中毒，无论前庭还是耳蜗的功能均受到抑制。由此可知，继前庭功能亢进后，开始逐渐地减低以致低下，使原本朝向患耳的刺激性眼震转向对侧，我们将这类前庭功能低下引发的朝向对侧的眼震称为麻痹性眼震，这是患耳病情开始缓解的征象。在这个阶段，患者可能还有不同程度的眩晕症状，因为患耳前庭功能的低下依然使得双侧耳传向中枢的统合信息缺乏对称性。鉴于内耳感觉性毛细胞的代谢因钾离子中毒而发生紊乱，改善血液循环和补充代谢所需要的能量就成为了治疗的优先考虑，而前庭抑制剂可能无助于这种眩晕的改善与消除。总之，梅尼埃氏病发作阶段的治疗应该在考虑前庭功能亢进抑或低下的基础上进行，而 眼震的方向 则是反映这种变化的显著体征之一，对于治疗方案的制定具有重要的参考价值。
梅尼埃氏病间歇期的保守治疗
梅尼埃氏病发作毫无规律可循，间歇期长短不一，很难确定静止期的最合理的疗法，也使我们无法客观地评价各种治疗的临床效果，也就形成了相互抵触的学术观点。由于梅尼埃氏病的真正原因尚不清楚，因此，除了发作期的对症处理外，至今我们还不能够获得彻底治愈该病或者在间歇期预防发作的药物或疗法。通常，间歇期的保守治疗分为全身和局部治疗两部分，旨在减轻症状和降低复发次数，尤其是消除可能导致发病的诱因，包括应激、咸食、乙醇、咖啡因、过敏、糖、月经不调、气压变化和视觉刺激等等。具体的措施如下：
全身治疗
1. 如果怀疑身心应激或代谢紊乱诱发梅尼埃氏病的发作，可以采用以下措施：
a. 使用低热量和含水低的食品，戒除饮酒与吸烟，改变含咖啡因类饮食的习惯。
b. 刷子或水下按摩和颈椎牵引。
c. 给予维生素A和E加强细胞的保护和再生。已经证明，这类药物对Corti器的感觉细胞的代谢过程中起着十分重要的作用。
d.心理因素在诱发梅尼埃氏病方面也具有一定的作用，因此，应该使患者免遭心理应激，甚至对某些患者可以推荐心理治疗。
e. 结合维生素类的应用，给予一定剂量的ATP制剂也可促进葡萄糖的转换，使体内的代谢过程恢复正常，同时，该药也有扩张血管的功效。
2. 抗过敏疗法 有人提出梅尼埃氏病的发病是机体对一些营养素产生高敏反应的结果，例如巧克力、土豆、橘子、牛奶、番茄、咖啡和肉类。因此，需要回避上述的食物。
作者: 岳文龙
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