梅尼埃氏病的历史与现状（二）
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3. 镇静 属于对证治疗，不能改变梅尼埃氏病的发展。假如病情较轻，可以长期用药。这类药物的种类很多，我们推荐以下几种： a. 心理类药物：主要是那些具有抗眩晕和止吐剂作用而且含有镇静成分的药物，种类繁多，特别是抗精神分裂和镇静类可以考虑使用，取代苯巴比妥和非苯巴比妥类安眠药和先前使用的奎宁和东莨菪硷。b. 抗精神分裂类： 吩噻嗪可产生良好的止吐效果，还有苯海拉明 、氯丙嗪和 海克静也可以择用。异丙嗪、丙嗪等。脑益嗪均能够降低前庭反应，属于梅尼埃氏病很好的对证治疗药物。再者，丁酰苯类也能够通过降低前庭器的功能消除眩晕。尤其是氟哌利多和芬太尼联合应用效果更佳。c. 安眠类：甲萘威和苯并二氮卓类在梅尼埃氏病对证治疗方面获得了重要的进展，但是，它们的效果并没有特异性，据证实,有一种名叫 Sulpirde 多巴胺受体激动剂，不仅有抗抑郁作用，也可以减轻眩晕和耳鸣的严重程度。d. 局麻类药物：很久以前，普鲁卡因和利多卡因就被用于治疗梅尼埃氏病，对所有周围神经乃至于脑干和端脑的中枢都有阻治和调节作用。其次，他们对交感和副交感神经也有影响。无论是普鲁卡因还是利多卡因都可以静脉给药或连续点滴治疗梅尼埃氏病。近期研究发现，诸如利多卡因、吩噻嗪和氨基糖甙类药物都对迷路的色素细胞具有亲合性，而后者主要分布在蜗轴、血管纹和前庭等区域，这些药物可以在这些部位蓄积发挥较长时间的效果，甚至达数周。
4. 内耳液的调节 基于目前对梅尼埃氏病发病机理的认识，这类药物和技术应考虑合理的对因治疗加以应用，旨在缓解迷路的积水状态。主要有两种方法： a. 整体调节：减少饮水量，实施脱水措施和使用特定的食谱；和 b. 药物治疗：主要是那些能够明显增加利尿作用的药物。单纯给予等渗溶液就可以明显加大利尿量。高渗溶液也能够通过渗透作用增强体内水份的排泄。例如静脉点滴高浓度（20-25%）的葡萄糖、甘露醇、山梨醇、果糖或尿素溶液。静脉给予碳酸氢钠不仅具有一定的利尿作用，而且，还能够明显提高内耳的供氧量。 速尿和利尿酸可达到明显的利尿效果。目前，有两种口服的渗透性利尿剂具有良好的效果，其一，尿素 25mg 口服，每日一次，可以明显改善听力和长期控制眩晕，对双侧梅尼埃氏病患者尤为适宜。其二，长期应用 异山梨酯 可以改善听觉功能和避免耳鸣，对梅尼埃氏病合并的头痛效果尤佳。脱水措施的目的在于“保钾排钠”，使用上述的利尿剂可以达此目的。尽管我们还不知道排钠能否真正改变内淋巴液的电解质浓度进而使其调节机制的紊乱得以恢复，但是，这类治疗确实可以弱化中枢神经系统和植物神经器官的刺激，减轻症状。在梅尼埃氏病早期，即内耳没有发生不可逆性结构损害时，利用利尿剂进行脱水治疗已经证明是成功的。尽管如此，这类治疗方法还有许多的副作用，除了造成低钾外，还合并血压的降低。其次，还有血液粘稠度的增高，这些可能都影响内耳的血液供应。
5. 改善内耳的血供
基于内耳血液循环紊乱可能引发梅尼埃氏病的说法，我们择用这类药物，但效果尚未确定。内耳与大脑血液循环有着密切的相连，而内耳主要依赖于大脑以外的血液供应。临床上，主要通过扩张血管、降低血液粘稠度和提高血氧水平等手段达此目的的。a. 扩管药物: 如今用于促进内耳血流的制剂很多，使用何种药物完全取决于每位医生的习惯与经验，主要有两类。其一,肌同化类扩管药,罂粟碱属于这类药物，可以提高大脑和耳蜗的血流量。据报告，采用一种窑栗碱的衍生物Eupaverine治疗梅尼埃氏病，获得了良好的效果。尽管双嘧达莫也能够以同样的方式发挥效力，作用不如Eupaverine强，但作用持久。亚硝酸类药物（ 亚硝酸异戊酯和硝酸甘油 ）也能够明显提高耳蜗血流，同样，血浆多肽也能够提高耳蜗的血流。通常，烟酸也被用于改善梅尼埃氏病的内耳血流，但对内耳血流改善很有限。在梅尼埃氏病的治疗中，组织胺类也占有重要的地位，尽管伴随有副作用，仍得以广泛应用。该药对内耳血流的影响因人而异，不仅能够引起毛细血管和静脉的明显扩张，而且，也造成小动脉以及大血管的收缩，而脑血管的扩张可能导致血压的降低，因而组织胺不增加大脑的血流量。静脉给予组织胺，作用时间很短。盐酸倍他啶是口服型组织胺制品，可用于梅尼埃氏病的长期治疗（4 - 6 月），动物实验也清楚地证明了用药后耳蜗血流量的增加。 其二，神经同化类扩管药：即指那些作用于植物神经系统的药物，例如a 和b-受体活化剂、a - 受体阻断剂、拟和抗副交感神经药物，很少与肌同化类联合使用。因为它能够提高耳蜗的血流量，却造成血压的升高或降低，加重耳蜗的循环不良，故目前很少使用。b. 调节植物神经的直接疗法: 这包括交感或副交感神经干的阻滞、神经疗法和针刺等.据推测这类治疗可以影响内耳的神经调节消除梅尼埃氏病的症状。但是，还没有报道这类疗法对内耳本身的影响。基于他们临床经验，瑞士巴塞尔大学的Pfaltz教授认为星壮神经节封闭治疗梅尼埃氏病没有观察到明显的疗效，而也有报道相反的结果。c. 血液稀释疗法: 正如所知，惟有扩张血管、稀释血液和提高血氧水平才能够有效地改善内耳血供状况。因此，常采用血浆代用品，例如低分子右旋糖苷，可以稀释血液明显改善大脑的血流，与20%山梨醇联合应用还可以产生同步的脱水作用。 其它还有肝素、香豆素类、链激酶和己酮可可碱等，也能够减低红细胞的凝聚和血小板的粘合，使血液粘稠度减低。其中，早在1975年人们就将肝素制品用于内耳疾病的治疗，但这类药物伴有自发性出血，后来就很少继续使用。去年我们将低分子量肝素钙制品（立麦清）用于特发性突聋的治疗，安全性很高；与传统的肝素相比较，不影响血小板功能和出凝血功能。因此，可以采用这种制剂取代传统的肝素产品。
c. 氧供治疗：包括吸入和静脉给氧两种方法。吸入法：据美国 George E.Shambaugh Jr 教授将混合氧（95%氧气和5%二氧化碳）和纯氧吸入法比较了动物的暂时性听阈移动及其恢复情况,，结果发现混合氧吸入组恢复所需要的时间明显短，且无永久性听阈移动的发生。因此，该氏认为，混合氧（即Carbogen）吸入可以有效地提高内耳的血氧水平，因为纯氧吸入不仅容易造成呼吸中枢的兴奋性降低， 同时，也使得内耳组织内碱基增多造成小血管的收缩和血流量减少。所以， 吸入法供氧以混合氧为宜。 另外，目前我们也在使用一种叫做过氧化氢碳酰胺的针剂，静脉给药进入血液后分解为过氧化氢，而后， 在过氧化氢酶的催化下释放出氧，而碳酸酰胺通过肾脏排泄。 如此，不仅提高了血氧水平，而且也使得毛细血管通透性加大，产生血液稀释和利尿的作用.。在使用过程中，有些患者出现头昏和头痛，还需要继续积累这方面的经验。此外，高压氧舱也被用于治疗梅尼埃氏病，也获得一定的效果。
局部治疗
局部治疗主要是药物通过中耳到达内耳治疗梅尼埃氏病的方法，主要使用的药物包括氨基糖甙类、局麻剂和激素类等，可以采用鼓膜注射、置管和内耳灌注的方法。
氨基糖甙类药物 早在1948年Fowler就采用链霉素肌注治疗双侧梅尼埃病，因出现严重的听力下降、共济失调以及振动性幻觉等后遗症，另外，对内耳的前庭和耳蜗功能都具有破坏作用，而且全身应用造成的耳毒是双侧性的，因此，很少使用。而未被广泛采用。直到1978年 Beck经鼓室内注射庆大霉素治疗单侧梅尼埃病，获得了显著的临床效果，才重启氨基甙类药物治疗梅尼埃病的探索。20多年来，相继发现庆大霉素局部用药对前庭上皮的毒性大于肌注，且对耳蜗的损害又较肌注减低数倍，因此，局部用药既可以达到治疗梅尼埃病的作用又能降低耳蜗的毒性。实验证实，一定剂量的庆大霉素不仅能够选择性地破坏内耳前庭的感觉性毛细胞，还可损伤或干扰暗细胞的分泌功能，减少内淋巴液的产生，故庆大霉素可以被用于治疗顽固性梅尼埃病。通过减少内耳淋巴液的生成或/和彻底去除前庭的病变组织，破坏残存的前庭上皮功能或切断前庭神经，消除或阻断内耳传向到中枢的异常神经信号，便可以达到缓解梅尼埃病的临床症状之目的。目前，这项技术渐成为治疗顽固性梅尼埃病的一个很有前景的临床手段。之所以应用庆大霉素主要基于下述考虑：a. 破坏产生内淋巴掖的暗细胞，旨在减少内淋巴液的产生和减轻积水，不明显损害前庭和耳蜗毛细胞的纤毛。b. 破坏前庭毛细胞的纤毛，旨在阻断病理性的前庭信号传入大脑，不明显损伤耳蜗纤毛而造成听力丧失。c. 利用高剂量庆大霉素破坏整个迷路，旨在完全破坏前庭的纤毛阻断前庭传向大脑的所有信号，同时，也并有耳蜗功能的损害。 通常适用于听力很少或没有波动的耳聋, 也称为化学性迷路切除术。临床上，多采用鼓室内注射庆大霉素的给药方法，方法简单，造价低廉。取庆大霉素针剂１万单位行鼓室内注射后，可附患者侧卧位，患耳朝上保持30分钟，隔日一次，共4次。目前，也有两种产品被用于内耳化学灌注，即园窗微导管（microcatheter）和Silverstein微芯（Microwick），使用方便，而且，也可以通过外部的药泵准确地控制给药量。前者是通过手术的方法进行鼓膜植管，然后，经此插入微型导管，管外端接上药泵。这种方法不仅确保了庆大霉素与园窗的准确接触，而且，进入内耳的药量也容易掌握。相形之下，后者则是通过鼓膜置管插入海绵状管芯，患者可以将药物滴进外耳道便可。其间，病人可有轻微头晕和朝向注射侧的眼震。在治疗期间，每个患者都会有平衡失调，转动时出现眩晕，夜间行路不便，眼球跳动，随着时间的延续，可以逐渐地消失。该法的主要缺点是内耳功能破坏的部分不能恢复，中枢只能依赖来自于健耳的平衡信号加上患耳的残余信号。如果健耳也发生了同样的疾患，就会造成很严重的平衡障碍。据报道，该法治疗顽固性梅尼埃病，眩晕完全控制者达 84 %，随访两年，仅17 % 听力下降，而 26 % 听力却有所恢复或提高。从 1978 - 1997 发表的研究资料来看，眩晕控制率为 90 %，听力下降 30 %，可见对于那些保守治疗无效且丧失交际听力的单侧梅尼埃病患者，可以考虑采用这种疗法进行治疗，但双耳发病或老年患者尚需慎用。治疗前后应该密切的连续性观察听力和平衡功能，以期达到治疗目的，即控制眩晕，改善或稳定听力或减轻耳鸣和耳压迫感症状。
4. 内耳液的调节 基于目前对梅尼埃氏病发病机理的认识，这类药物和技术应考虑合理的对因治疗加以应用，旨在缓解迷路的积水状态。主要有两种方法： a. 整体调节：减少饮水量，实施脱水措施和使用特定的食谱；和 b. 药物治疗：主要是那些能够明显增加利尿作用的药物。单纯给予等渗溶液就可以明显加大利尿量。高渗溶液也能够通过渗透作用增强体内水份的排泄。例如静脉点滴高浓度（20-25%）的葡萄糖、甘露醇、山梨醇、果糖或尿素溶液。静脉给予碳酸氢钠不仅具有一定的利尿作用，而且，还能够明显提高内耳的供氧量。 速尿和利尿酸可达到明显的利尿效果。目前，有两种口服的渗透性利尿剂具有良好的效果，其一，尿素 25mg 口服，每日一次，可以明显改善听力和长期控制眩晕，对双侧梅尼埃氏病患者尤为适宜。其二，长期应用 异山梨酯 可以改善听觉功能和避免耳鸣，对梅尼埃氏病合并的头痛效果尤佳。脱水措施的目的在于“保钾排钠”，使用上述的利尿剂可以达此目的。尽管我们还不知道排钠能否真正改变内淋巴液的电解质浓度进而使其调节机制的紊乱得以恢复，但是，这类治疗确实可以弱化中枢神经系统和植物神经器官的刺激，减轻症状。在梅尼埃氏病早期，即内耳没有发生不可逆性结构损害时，利用利尿剂进行脱水治疗已经证明是成功的。尽管如此，这类治疗方法还有许多的副作用，除了造成低钾外，还合并血压的降低。其次，还有血液粘稠度的增高，这些可能都影响内耳的血液供应。
5. 改善内耳的血供
基于内耳血液循环紊乱可能引发梅尼埃氏病的说法，我们择用这类药物，但效果尚未确定。内耳与大脑血液循环有着密切的相连，而内耳主要依赖于大脑以外的血液供应。临床上，主要通过扩张血管、降低血液粘稠度和提高血氧水平等手段达此目的的。a. 扩管药物: 如今用于促进内耳血流的制剂很多，使用何种药物完全取决于每位医生的习惯与经验，主要有两类。其一,肌同化类扩管药,罂粟碱属于这类药物，可以提高大脑和耳蜗的血流量。据报告，采用一种窑栗碱的衍生物Eupaverine治疗梅尼埃氏病，获得了良好的效果。尽管双嘧达莫也能够以同样的方式发挥效力，作用不如Eupaverine强，但作用持久。亚硝酸类药物（ 亚硝酸异戊酯和硝酸甘油 ）也能够明显提高耳蜗血流，同样，血浆多肽也能够提高耳蜗的血流。通常，烟酸也被用于改善梅尼埃氏病的内耳血流，但对内耳血流改善很有限。在梅尼埃氏病的治疗中，组织胺类也占有重要的地位，尽管伴随有副作用，仍得以广泛应用。该药对内耳血流的影响因人而异，不仅能够引起毛细血管和静脉的明显扩张，而且，也造成小动脉以及大血管的收缩，而脑血管的扩张可能导致血压的降低，因而组织胺不增加大脑的血流量。静脉给予组织胺，作用时间很短。盐酸倍他啶是口服型组织胺制品，可用于梅尼埃氏病的长期治疗（4 - 6 月），动物实验也清楚地证明了用药后耳蜗血流量的增加。 其二，神经同化类扩管药：即指那些作用于植物神经系统的药物，例如a 和b-受体活化剂、a - 受体阻断剂、拟和抗副交感神经药物，很少与肌同化类联合使用。因为它能够提高耳蜗的血流量，却造成血压的升高或降低，加重耳蜗的循环不良，故目前很少使用。b. 调节植物神经的直接疗法: 这包括交感或副交感神经干的阻滞、神经疗法和针刺等.据推测这类治疗可以影响内耳的神经调节消除梅尼埃氏病的症状。但是，还没有报道这类疗法对内耳本身的影响。基于他们临床经验，瑞士巴塞尔大学的Pfaltz教授认为星壮神经节封闭治疗梅尼埃氏病没有观察到明显的疗效，而也有报道相反的结果。c. 血液稀释疗法: 正如所知，惟有扩张血管、稀释血液和提高血氧水平才能够有效地改善内耳血供状况。因此，常采用血浆代用品，例如低分子右旋糖苷，可以稀释血液明显改善大脑的血流，与20%山梨醇联合应用还可以产生同步的脱水作用。 其它还有肝素、香豆素类、链激酶和己酮可可碱等，也能够减低红细胞的凝聚和血小板的粘合，使血液粘稠度减低。其中，早在1975年人们就将肝素制品用于内耳疾病的治疗，但这类药物伴有自发性出血，后来就很少继续使用。去年我们将低分子量肝素钙制品（立麦清）用于特发性突聋的治疗，安全性很高；与传统的肝素相比较，不影响血小板功能和出凝血功能。因此，可以采用这种制剂取代传统的肝素产品。
c. 氧供治疗：包括吸入和静脉给氧两种方法。吸入法：据美国 George E.Shambaugh Jr 教授将混合氧（95%氧气和5%二氧化碳）和纯氧吸入法比较了动物的暂时性听阈移动及其恢复情况,，结果发现混合氧吸入组恢复所需要的时间明显短，且无永久性听阈移动的发生。因此，该氏认为，混合氧（即Carbogen）吸入可以有效地提高内耳的血氧水平，因为纯氧吸入不仅容易造成呼吸中枢的兴奋性降低， 同时，也使得内耳组织内碱基增多造成小血管的收缩和血流量减少。所以， 吸入法供氧以混合氧为宜。 另外，目前我们也在使用一种叫做过氧化氢碳酰胺的针剂，静脉给药进入血液后分解为过氧化氢，而后， 在过氧化氢酶的催化下释放出氧，而碳酸酰胺通过肾脏排泄。 如此，不仅提高了血氧水平，而且也使得毛细血管通透性加大，产生血液稀释和利尿的作用.。在使用过程中，有些患者出现头昏和头痛，还需要继续积累这方面的经验。此外，高压氧舱也被用于治疗梅尼埃氏病，也获得一定的效果。
局部治疗
局部治疗主要是药物通过中耳到达内耳治疗梅尼埃氏病的方法，主要使用的药物包括氨基糖甙类、局麻剂和激素类等，可以采用鼓膜注射、置管和内耳灌注的方法。
氨基糖甙类药物 早在1948年Fowler就采用链霉素肌注治疗双侧梅尼埃病，因出现严重的听力下降、共济失调以及振动性幻觉等后遗症，另外，对内耳的前庭和耳蜗功能都具有破坏作用，而且全身应用造成的耳毒是双侧性的，因此，很少使用。而未被广泛采用。直到1978年 Beck经鼓室内注射庆大霉素治疗单侧梅尼埃病，获得了显著的临床效果，才重启氨基甙类药物治疗梅尼埃病的探索。20多年来，相继发现庆大霉素局部用药对前庭上皮的毒性大于肌注，且对耳蜗的损害又较肌注减低数倍，因此，局部用药既可以达到治疗梅尼埃病的作用又能降低耳蜗的毒性。实验证实，一定剂量的庆大霉素不仅能够选择性地破坏内耳前庭的感觉性毛细胞，还可损伤或干扰暗细胞的分泌功能，减少内淋巴液的产生，故庆大霉素可以被用于治疗顽固性梅尼埃病。通过减少内耳淋巴液的生成或/和彻底去除前庭的病变组织，破坏残存的前庭上皮功能或切断前庭神经，消除或阻断内耳传向到中枢的异常神经信号，便可以达到缓解梅尼埃病的临床症状之目的。目前，这项技术渐成为治疗顽固性梅尼埃病的一个很有前景的临床手段。之所以应用庆大霉素主要基于下述考虑：a. 破坏产生内淋巴掖的暗细胞，旨在减少内淋巴液的产生和减轻积水，不明显损害前庭和耳蜗毛细胞的纤毛。b. 破坏前庭毛细胞的纤毛，旨在阻断病理性的前庭信号传入大脑，不明显损伤耳蜗纤毛而造成听力丧失。c. 利用高剂量庆大霉素破坏整个迷路，旨在完全破坏前庭的纤毛阻断前庭传向大脑的所有信号，同时，也并有耳蜗功能的损害。 通常适用于听力很少或没有波动的耳聋, 也称为化学性迷路切除术。临床上，多采用鼓室内注射庆大霉素的给药方法，方法简单，造价低廉。取庆大霉素针剂１万单位行鼓室内注射后，可附患者侧卧位，患耳朝上保持30分钟，隔日一次，共4次。目前，也有两种产品被用于内耳化学灌注，即园窗微导管（microcatheter）和Silverstein微芯（Microwick），使用方便，而且，也可以通过外部的药泵准确地控制给药量。前者是通过手术的方法进行鼓膜植管，然后，经此插入微型导管，管外端接上药泵。这种方法不仅确保了庆大霉素与园窗的准确接触，而且，进入内耳的药量也容易掌握。相形之下，后者则是通过鼓膜置管插入海绵状管芯，患者可以将药物滴进外耳道便可。其间，病人可有轻微头晕和朝向注射侧的眼震。在治疗期间，每个患者都会有平衡失调，转动时出现眩晕，夜间行路不便，眼球跳动，随着时间的延续，可以逐渐地消失。该法的主要缺点是内耳功能破坏的部分不能恢复，中枢只能依赖来自于健耳的平衡信号加上患耳的残余信号。如果健耳也发生了同样的疾患，就会造成很严重的平衡障碍。据报道，该法治疗顽固性梅尼埃病，眩晕完全控制者达 84 %，随访两年，仅17 % 听力下降，而 26 % 听力却有所恢复或提高。从 1978 - 1997 发表的研究资料来看，眩晕控制率为 90 %，听力下降 30 %，可见对于那些保守治疗无效且丧失交际听力的单侧梅尼埃病患者，可以考虑采用这种疗法进行治疗，但双耳发病或老年患者尚需慎用。治疗前后应该密切的连续性观察听力和平衡功能，以期达到治疗目的，即控制眩晕，改善或稳定听力或减轻耳鸣和耳压迫感症状。
作者: 岳文龙
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