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引言

我们在鼻科临床中常常遇到许多难以解决的棘手问题，例如：下鼻甲与鼻中隔粘膜结节状增生导致顽固的鼻阻塞、鼻窦CT基本正常却长期脓涕倒流、内窥镜鼻窦手术后窦腔开放良好但长期粘膜肿胀和持续窦内积脓……等等[1]，其病理学特征为：1、鼻粘膜炎症；2、鼻粘膜纤毛系统形态与功能的破坏；3、鼻粘膜间质水肿,结缔组织增生甚至鳞状上皮化生。造成这些鼻粘膜病变的主要原因之一就是与长期（特别是在婴幼儿和儿童时期）滥用鼻腔减充血剂有直接关联，成为引发鼻腔鼻窦慢性顽疾的主要医源性因素之一。随着对鼻粘膜炎症（特别是药物性鼻炎）认识的逐步深入[2]，随着各种新型、良效、无依赖性、几乎无副作用的鼻内局部抗炎药物的不断问世，临床对鼻炎的治疗提出了新的标准、新的概念和新的要求。因此，我们应该逐渐改变传统的用药习惯，建立鼻腔局部用药的新理念。

一. 麻黄素的存在与来源[3]

麻黄素亦称麻黄碱，化学名称为1-苯基-2-甲胺基丙醇[1]（1-pheny-2-methylaminopropanol[1]）,1887年从麻黄草中分离得到结晶。麻黄草主要产于中国、印度、埃及、巴基斯坦等国，作为民间药品已使用百余年。其分子结构中有两个不对称的碳原子，有4种异构体。鼻科临床用于鼻腔减充血剂用途的为1-麻黄素（1-ephedrine），构型名称为：[1R,2S]-（-）-ephedrine，缩写名称（-）-E。

二. 麻黄素的药理作用及其毒副作用[3]

麻黄素苯环上无任何取代基，极性小，口服容易吸收，易通过血脑屏障，对不同受体作用性质、强度及专一性不同。（-）-E的主要药理作用和副作用为：

1. 既是α及β受体兴奋剂，也是肾上腺素递质促进剂，既有直接拟肾上腺素作用，也有间接拟肾上腺素作用，故对心脏和中枢神经系统副作用较多。

2. 对心脏有强大的兴奋作用，但长期应用会产生抑制，也可影响心率。特别是与洋地黄合用时易引起心率紊乱。

3. 兴奋大脑皮质和皮质下中枢，兴奋呼吸及血管运动中枢。

4. 解除支气管平滑痉挛。

5. 抗骨骼肌疲劳。

6. 减少子宫活动性。

7. 引起高血糖。

8. 在麻黄素4种异构体中，（-）-E毒性最大，可产生快速耐药性以至完全无效。

三. 麻黄素对鼻腔鼻窦粘膜的损伤机理

国外发达国家在六十年代就开始限制麻黄素类局部减充血剂的使用。当问到来华讲学的国外学者们，是否会给病人使用麻黄素类鼻腔减充血剂的时候，回答基本都是否定的。

麻黄素对鼻腔粘膜的损伤与药物浓度、用药频率、时间长短有关。 麻黄素滴鼻液能够持续在鼻科临床使用的原因，除了制作方便、价格便宜、传统习惯等因素以外，另一重要原因是人们只是片面地注意到它的血管收缩作用，可以使鼻阻塞病人得到即刻的、暂时的缓解，而忽视了它对鼻粘膜造成的一系列形态与功能的损伤。

1. 麻黄素的血管收缩和反跳效应评估：麻黄素对鼻腔粘膜血管收缩作用的特点是：迅速显效、作用短暂、迅速失效、反跳效应、以及很强的药物依赖性[4]。

紧随麻黄素短暂的血管收缩作用之后就是反跳效应，这将导致更为严重的鼻阻塞。目前把麻黄素的反跳效应归为以下几种原因：（1）由于麻黄素是通过促进轴索释放去甲肾上腺素而发挥局部作用，长时间使用可能耗尽去甲肾上腺素储备，以至没有更多的去甲肾上腺素释放。（2）血管收缩后，组织与血管壁缺氧，则血管扩张物质生成增多而导致反应性充血。（3）受体量逐渐减少导致组织对药物的反应减低，称为下降调节，虽加大用药剂量和浓度仍然无效，产生耐药性[4]。

2. 麻黄素对鼻粘膜形态与功能的损伤

（1） 对鼻粘膜纤毛系统的影响：动物实验显示，1%麻黄素用药后经过2-5分钟短暂的纤毛活性增强后，随即产生抑制，大约20分钟之后可逐渐恢复。连续应用1周，即可发生纤毛排列紊乱、倒伏和部分纤毛脱落。用药2周，纤毛大面积脱落，仅残留极少量无方向性排列的纤毛。用药3-4周，纤毛全部脱落。停药后2个月纤毛无恢复[5]。药物性鼻炎患者则表现为纤毛大部分脱落甚至消失，纤毛膜溶解[8]。

（2） 对鼻粘膜上皮的损伤：动物实验显示，1%麻黄素用药后1-2周，部分柱状细胞开始溶解、细胞间连接模糊、细胞塌陷。用药3周后部分上皮细胞坏死变形、细胞间隙增宽。停药2个月后坏死的细胞形成癍痕。药物性鼻炎的患者则表现为柱状细胞变形、上皮细胞内线粒体凝集变形、嵴消失。上皮细胞之间及与基底细胞之间连接松散或中断。上皮与上皮下层细胞内有大量水肿颗粒，浆细胞与腺体增多，粗面内质网密集呈代谢活跃现象[6、7]。

（3） 鼻粘膜下层的损伤：短期应用麻黄素可造成鼻粘膜血管扩张、间质水肿、炎细胞浸润，由此加重鼻阻塞的症状。长期应用则导致上皮下腺体过度增生，上皮下层增厚，纤维化、鳞状上皮化生，鼻粘膜完全失去功能和丧失对血管收缩剂的反应。同时，上呼吸道粘膜功能的损伤，势必对下呼吸道产生潜在的影响。

3．药物性鼻炎所致鼻粘膜损伤的修复

Ohashi(1991)[8]、Graf(1998)[9]、王静清（1999）[10]等均有研究报告表明药物性鼻炎的鼻粘膜病变是可以逆转的，但应该具备三个基本条件：（1）鼻粘膜上皮的基底膜未受破坏。（2）立即停用减充血剂。（3）鼻腔内使用局部类固醇治疗。(4)使用纤毛活性促进剂治疗。上皮修复时间至少需要6周以上，因此对这类患者的局部类固醇和纤毛促进剂的治疗时间应在8-10周以上。

四．当代治疗鼻炎的局部用药趋势

局部类固醇激素，这就是当代治疗鼻炎的总趋势。理解这个总趋势，首先应对鼻炎的概念和病理学重新认识。

1． 鼻炎的分类及对鼻粘膜炎症的重新认识

鼻炎是指鼻腔粘膜的炎症反应，其特点是具有下列2个或2个以上症状或体征：鼻粘膜充血、鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻溢液。鼻炎的主要病理学改变为：炎性细胞浸润、粘膜肿胀、组织水肿。目前国内外均没有建立统一的鼻炎分类方法，我们建议将鼻炎分为三大类：

（1）变应性炎症：分为间歇性和持续性。

（2）感染性炎症：分为急性鼻炎（普通感冒）和慢性鼻炎，其中慢性鼻炎又分为非特异性（慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎）和特异性（如鼻结核、鼻梅毒和鼻白喉等特种感染类）。