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（3）其它类炎症：血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合症、职业性鼻炎、内分泌性鼻炎（如妊娠性鼻炎和甲状腺功能减退导致的鼻粘膜改变等）、药物性鼻炎、精神情绪性鼻炎、萎缩性鼻炎和结构性鼻炎（因鼻中隔偏曲、鼻生理周期改变所致的鼻粘膜炎症反应）等。

姜泗长教授曾明确指出：“从整体上来分析，慢性炎症反应是体液和细胞介导的免疫机制的表达。”这是对慢性炎症反应最精辟的阐述，也是对炎症反应概念的更新。如上呼吸道疾病中的急慢性鼻炎、鼻窦炎，其病理学改变都是炎症反应，其具有的病理学共性就是：炎性细胞浸润、粘膜肿胀、组织水肿。

在这些疾病的发病中有的本身就是变应性和免疫性疾病，有的变应性和免疫性因素是其发病因素之一，有的在发病的某一环节或某一阶段有变应性和免疫性因素参与，说明免疫机制在炎症反应、特别是慢性炎症反应中的重要性。在各类型鼻炎中，除如鼻结核、鼻梅毒等是以细胞介导的免疫机制的表达为主外，其他均以体液介导的免疫机制的表达为主[11]。

2． 鼻粘膜炎症中的两个恶性循环

既往对嗜酸粒细胞的认识有两种错误的概念，其一是认为炎症反应中的嗜酸粒细胞浸润是变应性炎症反应的表现，其二是嗜酸粒细胞是变应性炎症反应的结果，具有缓和和限制炎症反应的作用。现在看来这二观点是不正确的，至少是不全面的。无论变应性鼻炎和非变应性鼻炎，嗜酸粒细胞浸润都是炎症反应的基本病理改变。嗜酸粒细胞产生细胞因子，如IL-4,5和GM-CSF等，是为嗜酸粒细胞的自分泌过程；嗜酸粒细胞能产生强碱性蛋白颗粒，如嗜酸粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein,ECP）和主要碱性蛋白（ major basic protein,MBP）等，其具有很强的细胞毒性和神经毒性，在炎症过程中能诱导肥大细胞再次脱颗粒和导致上皮损伤等，损伤的上皮细胞又进一步产生多种细胞因子，如此形成炎症过程中的第一个“恶性循环”。炎症反应的结果导致呼吸道的通气和引流障碍、粘液纤毛清除功能破坏和病原菌（病毒、细菌或真菌等）的侵入和定植。由于病原菌的入侵更加重了通气和引流障碍，进一步破坏粘液纤毛清除功能，如此形成了炎症过程中的第二个“恶性循环”。

包括嗜酸粒细胞、嗜碱细胞、中性粒细胞、浆细胞和巨噬细胞等，在不同病种、同一病种的不同病期或不同患者中主要浸润细胞可能不同，更多的是以中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润为主。目前对粘膜炎症反应的研究中人们对嗜酸性粒细胞功能的兴趣更为集中，因为几乎全部患者的呼吸道粘膜中均有不同程度的嗜酸粒细胞浸润。嗜酸粒细胞可通过“旁分泌”和“自分泌”过程产生的介质和细胞因子而趋化、移行，并延长其在组织中的生存期，此过程主要包括肥大细胞和嗜碱细胞释放的嗜酸粒细胞趋化因子，上皮细胞和成纤维细胞释放的IL-3,4,5、G-CSF和GM-CSF以及嗜酸粒细胞本身释放的IL-3,5和GM-CSF等。中断鼻炎过程中的两个恶性循环，抑制嗜酸细胞的旁分泌和自分泌过程，局部类固醇激素是应该是比较恰当的选择。

3．局部类固醇激素对鼻粘膜的抗炎作用机理

局部应用类固醇激素药物治疗呼吸道变应性和非变应性疾病已有近40年的历史，基础和临床研究均证实其有效性、安全性（包括全身和用药局部副作用极轻微或无）和无耐药性，可在炎症反应的不同阶段发挥抑制炎症反应的作用。

（1） 降低血管通透性，减低腺体对胆碱能刺激的反应，并有干预花生四烯酸代谢的作用，从而减少了介质的产生和释放。

（2） 阻止激活的T淋巴细胞增殖和Th2细胞因子（IL-4,5）的合成，降低了多种细胞（上皮细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等）产生细胞因子的速度，抑制嗜酸粒细胞和嗜碱细胞向炎症局部的移行和趋化。已证实用药后鼻粘膜中嗜酸粒细胞的数目减少，鼻灌洗液中嗜酸粒细胞活化的标志物（ECP和MBP等）水平降低。

（3） 稳定粘膜上皮屏障和血管内皮屏障，在病原体（细菌、病毒）侵入和定植阶段均发挥抑制作用。降低刺激受体的敏感性。

（4） 降低刺激受体的敏感性。

（5） 明显的抗炎、抗水肿作用，可缓解鼻阻塞并抑制息肉的形成和再生。

4． 局部类固醇激素与麻黄素类减充血剂对缓解鼻阻塞作用的比较

麻黄素直接作用于鼻粘膜血管平滑肌α与β受体，通过直接拟肾上腺素作用和间接拟肾上腺素作用导致动静脉收缩，起到暂时缓解鼻阻塞的作用。但是其后的血管反跳性扩张，会加重鼻阻塞。实际上至今仍没有明确的资料支持麻黄素类减充血剂的效果，但对鼻粘膜形态和功能的损伤却是明确的[11]。因此从长远观点看，实为弊多利少。

局部类固醇激素不直接收缩鼻粘膜血管，它在调控炎症反应过程中体液和细胞免疫的主要机制是通过调节涉及炎症过程的基因转录来实现，[12、13]因此不能指望局部类固醇获得快速缓解鼻阻塞的作用。研究表明，鼻粘膜炎症引起的鼻阻塞并不完全是由于血管扩张造成，而主要是是间质水肿的结果[9]。一旦间质水肿被控制，鼻阻塞就会得到长久的缓解。因此局部类固醇激素成为当代治疗鼻炎的第一线药物。

五、 局类固醇治疗鼻窦炎及在内窥镜鼻窦手术围手术期的应用

许多因素可引起鼻窦粘膜的病理改变，在机体因素中如鼻窦引流、气体交换、纤毛清除功能、细胞代谢等；微生物因素则为细菌的定植与感染。鼻窦炎的病理改变与鼻窦粘膜组织的炎症有关，这种病理状态可使细菌定植和繁殖。当炎症足以对机体的防御系统产生损害，而且有致病细菌侵犯时即发生感染。细菌的不断繁殖可使炎症加重，由此导致恶性循环。在这种情况下，局部和全身免疫防御反应相互作用引起局部细胞因子的产生，导致异常的局部免疫反应。在细菌定植阶段，局部类固醇激素可调节粘液的分泌量，从而降低定植细胞黏附和侵犯上皮。在细菌感染阶段，可加强吞噬细胞杀伤细菌的能力，如嗜血流感杆菌等。

值得重视的是，不同细菌引起的组织病理学改变和免疫反应类型有所不同，如在鼻窦炎中很常见的金黄色葡萄球菌和葛兰氏阴性菌可导致嗜酸细胞增多和IgE免疫反应，由此提示鼻窦炎存在细菌过敏反应。

局部类固醇激素是过敏性炎症的强效抑制剂，对细菌定植和繁殖均有抑制能力，且能通过抗水肿作用改善鼻窦的通气和引流，因此在鼻窦炎的治疗中发挥着重要作用[14]。

大剂量全身应用糖皮质激素时，能抑制上皮细胞、纤维母细胞和血管内皮细胞的增殖和分化，影响伤口的愈合。而局部小剂量的激素却具有组织特异性刺激作用，防止上皮脱落，并通过调节上皮基质的相互作用防止上皮的不完全愈合，从而使愈合过程正常化。Stierna(1992)的实验显示：在接受了糖皮质激素受体阻断剂的家兔中，其鼻窦发生了明显的不完全愈合、延迟愈合和息肉形成等现象，而接受局部糖皮质激素治疗的家兔，鼻窦上皮完全愈合，而且窦内分泌物蓄积的比例与数量都明显减少[15]。因此在内窥镜鼻窦手术围手术期常规使用局部类固醇激素，可促进粘膜修复并防止粘膜炎性水肿及息肉复发。通常连续使用3个月以上[16]。

结语

现在我们可以回答这样一个问题：鼻腔局部应用类固醇激素是利？是弊？答案是肯定的，在正确用药的情况下有利、无弊，这是因为：(1)疗效可靠，全身吸收少或基本无吸收，安全性高：(2)对下丘脑-垂体-肾上腺轴功能无抑制作用；(3)儿童和青少年长期、持续应用数年，没有资料显示对其成人后的最终身高有影响；(4)鼻腔局部副作用极轻微，且少见。

目前国内医药市场的鼻腔局部类固醇激素类药物有数种品牌，例如葛兰素威康公司的辅舒良、阿斯利康公司的雷诺考特、先灵葆雅公司的内舒拿等，虽然在剂量、疗效和全身利用度等方面有些差别，但总的说来均可得到良好的治疗效果。

限制滥用麻黄素类鼻腔减充血剂并非禁止使用，如在急性鼻炎（普通感冒）时，为了缓解鼻阻塞和保障鼻腔鼻窦的通气和引流，可以暂时应用，但浓度和时间应该有较为严格的限制。


编辑：西门吹血