颜永毅教授——血，何时可以止住！（二）
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为什么很多人找不到出血点呢？前面我已经就此讲了很多，下面再重复几点：
1、前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，应该首先意识到这是位于看不到的鼻腔深部和狭窄部位的出血。一句话，这是鼻腔深部出血。千万不要以为是后鼻孔出血，因为，有些出血是在鼻腔顶部，中鼻道内，而不一定就是在鼻腔的后部。
2、同时，如果出血呈连续的滴状，甚至更为严重的情况，肯定不是什么所谓的吴氏静脉区的静脉出血，而应该是动脉出血。动脉出血，就一定有一个出血点，而肯定不是一个糜烂的创面。尤其是对于接受过反复鼻腔填塞的患者，万不可将糜烂的黏膜渗血误以为是出血部位，而放弃进一步的检查。
3、同样，对于接受过鼻腔填塞，刚刚抽出填塞物的患者，鼻腔深部可以看到某些曲张的血管，甚至有渗血，此时，万不可将其误认为是真正的出血点。新鲜的出血点常常是凸起的，表面不光滑，在内镜下可以看到一闪一闪的“灯塔”征。再一个鉴别方法就是用吸引头轻触，出血点会再次破裂出血。当然，如果经验多了，最好不要这样做，而是可以直接填塞了。
4、处于出血状态的，可以看到喷射状的出血，此类出血不难鉴别。出血较少或陈旧性的出血，出血点可以为一光滑凸起，根本看不到灯塔征，触之也不易出血，此类出血点的鉴别需要根据病情、时间、位置等，仔细鉴别。再不明显的出血，可以只有一个很浅的出血点，不易察觉，甚至某些人可以不治自愈。
5、检查要仔细，更要到位，鼻中隔前上顶端的出血，内镜一定要越过鼻中隔高位结节，看到鼻中隔的最顶部。下鼻道一定要看到穹隆顶的全貌。中鼻道同样如此，必要时需要骨折中鼻甲或下鼻甲。
6、如果再找不到，应该留院观察，待再次出血时重复内镜检查。只要是出血呈连续的滴状，甚至更为严重的情况，或者有鲜血不断的从口中吐出，就一定有明确的出血点，就一定应该能够找到。
关于鼻腔深部出血点主要常见于什么地方，文献中有相关报道，诸位可以做一下文献查询。下鼻道最多，鼻中隔前上顶部次之，中鼻道内最少。其它地方的出血较为罕见。
关于伴有鼻中隔偏曲的鼻腔深部出血如何处理，虽然并不多见，但也是一个不容忽视的问题。
1、一般的鼻中隔偏曲，可以在充分收敛麻醉后，通过推移鼻中隔使鼻内镜达到能够看到出血点的位置。这种情况我们遇到的最多。
2、较为严重的鼻中隔偏曲，可以在充分收敛麻醉后，通过使用2.7mm鼻内镜达到能够看到出血点的位置。这种情况我们只遇到了1例。
3、严重的鼻中隔偏曲，只能在实施鼻中隔偏曲矫正术后，同期进行出血点的寻找。这种情况我们有4例成功经验。
不久前的一个晚上，刚刚吃过晚饭不久，接到本院同事的一个电话，说有一位退下来的公安分局的老书记，突然出血，白天在门诊已经做了内镜检查，CT检查，没有发现出血点和其它问题，刚才又突然出血，希望我帮忙看一下。
这当然没问题了，反正走路到医院也不过十几分钟。
来到医院，病人也是刚刚到。依然是常规用1%丁卡因肾上腺素棉片收敛麻醉，鼻出血来自右侧，下鼻道很干净，内镜下见有鲜血沿鼻腔后上流到后鼻孔。鼻中隔高位右偏，4mm鼻内镜难以越过偏曲部位，鼻中隔顶部看不到。
好在我们有2.7mm小儿鼻内镜，尽管很困难，但是毕竟还是看到了偏曲部位以上的出血点。
接下来的事情当然就很简单了，明胶海绵局部微型填塞，前后止血不过半小时，依然是留院观察1周，依然是痊愈出院。
另外，除了填塞，其它止血方法在这种情况下都不好用。除了明胶海绵填塞，其它的止血材料都存在要么不能吸收，需要以后清除，要么价格太高，液化太快或太慢，如藻酸钙敷料或藻酸盐敷料。说来说去，选来选去，笔者始终认为明胶海绵最好，只要恰当使用，用来止血绝对没有问题。
同期实施鼻中隔手术的笔者总共遇到4例，与上百例的内镜止血相比，这个比例并不高。
最早的一例是在万般无奈的情况下，才不得不选择鼻中隔手术的，这例病人前后接受了几次油纱条填塞，最终在鼻中隔手术以后才找到出血点，并最终治愈。
还有一例鼻出血的病人就住在医院附近，当晚就接受了鼻中隔矫正术，术中发现出血来自鼻中隔后上，一个较为少见的出血部位，当时就强烈怀疑这个出血点的确切性，好在填塞后未再出血。半年后，病人再次出血，发现出血点来自下鼻道，微型填塞后治愈。至今，始终无法确定是第一次的出血点判断错误，还是病人再次出现其它部位的出血。
其余2例在接受鼻中隔矫正后，都找到了位于鼻中隔顶部的出血点，局部明胶海绵微型填塞，其它部位瑞纳止血材料填塞，均顺利痊愈。
寻找出血点说来很容易，但要真正掌握，依然需要一个过程，首先必须要有一定的内镜手术经验，做到熟悉镜下解剖，熟练镜下操作。
很多鼻腔深部出血的病人，一开始也接受过内镜检查，但是没有找到出血点，尤其是年资较高，平常很少实施内镜手术的医生，更容易出现此类情况。前者笔者所讲述的很多鼻出血内镜检查没有找到出血点的事例中，都或多或少的存在此类情况。
当然，年轻医生存在此类情况的也不少。
一天，笔者在换药室处理病人的时候，看到一个主治医生正在为一个病人止血，搞了很久，出血越来越多，因为不是一个组的，我也不便插手。等我处理完自己所有的病人后，这位主治医生依然没有搞定。
我实在看不下去了，就告诉他不要先忙着吸引，查找出血点，而是先麻醉止血。又过了一会，那位医生依然没有搞定，而且更加忙乱，可能也是看我在，越发儿有点紧张了，遂退到了一边，说：颜主任，你看看吧。
麻醉很简单，止血也很简单。麻醉时发现出血来自下鼻道，麻醉棉片直接填入下鼻道内，出血立即就止住了，数分钟后，内镜检查，出血点很明确。
还有一例也是如此，当我无意间走入换药室的时候，发现两个住院医生正在为一个鼻出血的病人做内镜检查，好像时间已经很久了，不仅麻醉早已做好，而且还采集了好几幅内镜图像，依然没有找到出血点。看到我走进换药室，住院医生立即将内窥镜交给了我，显然，对寻找出血点已经有点儿失去信心了。
看了看他们采集的图像，接过鼻内镜，越过鼻中隔高位结节，只一下，出血点就立即显示在了屏幕上。接下来的问题立即变得简单了许多。
这样的情况太多了，在日常的临床工作中，讲也讲了，做也做了，就我身边的很多医生，有比我年资高的，也有比我年资低的，都依然如此，所以说网上很多人说找不到出血点，说出血状态下无法实施内镜检查，等等，我一点儿也不奇怪。只是，我要告诉大家的是：鼻腔深部出血的内镜检查，不是空穴来风，不是弄虚作假，这是真真正正的来自临床的第一手实践经验。而且很多人也有同样的经验，越来越多的医生正在接受这样的观点。
1、前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，应该首先意识到这是位于看不到的鼻腔深部和狭窄部位的出血。一句话，这是鼻腔深部出血。千万不要以为是后鼻孔出血，因为，有些出血是在鼻腔顶部，中鼻道内，而不一定就是在鼻腔的后部。
2、同时，如果出血呈连续的滴状，甚至更为严重的情况，肯定不是什么所谓的吴氏静脉区的静脉出血，而应该是动脉出血。动脉出血，就一定有一个出血点，而肯定不是一个糜烂的创面。尤其是对于接受过反复鼻腔填塞的患者，万不可将糜烂的黏膜渗血误以为是出血部位，而放弃进一步的检查。
3、同样，对于接受过鼻腔填塞，刚刚抽出填塞物的患者，鼻腔深部可以看到某些曲张的血管，甚至有渗血，此时，万不可将其误认为是真正的出血点。新鲜的出血点常常是凸起的，表面不光滑，在内镜下可以看到一闪一闪的“灯塔”征。再一个鉴别方法就是用吸引头轻触，出血点会再次破裂出血。当然，如果经验多了，最好不要这样做，而是可以直接填塞了。
4、处于出血状态的，可以看到喷射状的出血，此类出血不难鉴别。出血较少或陈旧性的出血，出血点可以为一光滑凸起，根本看不到灯塔征，触之也不易出血，此类出血点的鉴别需要根据病情、时间、位置等，仔细鉴别。再不明显的出血，可以只有一个很浅的出血点，不易察觉，甚至某些人可以不治自愈。
5、检查要仔细，更要到位，鼻中隔前上顶端的出血，内镜一定要越过鼻中隔高位结节，看到鼻中隔的最顶部。下鼻道一定要看到穹隆顶的全貌。中鼻道同样如此，必要时需要骨折中鼻甲或下鼻甲。
6、如果再找不到，应该留院观察，待再次出血时重复内镜检查。只要是出血呈连续的滴状，甚至更为严重的情况，或者有鲜血不断的从口中吐出，就一定有明确的出血点，就一定应该能够找到。
关于鼻腔深部出血点主要常见于什么地方，文献中有相关报道，诸位可以做一下文献查询。下鼻道最多，鼻中隔前上顶部次之，中鼻道内最少。其它地方的出血较为罕见。
关于伴有鼻中隔偏曲的鼻腔深部出血如何处理，虽然并不多见，但也是一个不容忽视的问题。
1、一般的鼻中隔偏曲，可以在充分收敛麻醉后，通过推移鼻中隔使鼻内镜达到能够看到出血点的位置。这种情况我们遇到的最多。
2、较为严重的鼻中隔偏曲，可以在充分收敛麻醉后，通过使用2.7mm鼻内镜达到能够看到出血点的位置。这种情况我们只遇到了1例。
3、严重的鼻中隔偏曲，只能在实施鼻中隔偏曲矫正术后，同期进行出血点的寻找。这种情况我们有4例成功经验。
不久前的一个晚上，刚刚吃过晚饭不久，接到本院同事的一个电话，说有一位退下来的公安分局的老书记，突然出血，白天在门诊已经做了内镜检查，CT检查，没有发现出血点和其它问题，刚才又突然出血，希望我帮忙看一下。
这当然没问题了，反正走路到医院也不过十几分钟。
来到医院，病人也是刚刚到。依然是常规用1%丁卡因肾上腺素棉片收敛麻醉，鼻出血来自右侧，下鼻道很干净，内镜下见有鲜血沿鼻腔后上流到后鼻孔。鼻中隔高位右偏，4mm鼻内镜难以越过偏曲部位，鼻中隔顶部看不到。
好在我们有2.7mm小儿鼻内镜，尽管很困难，但是毕竟还是看到了偏曲部位以上的出血点。
接下来的事情当然就很简单了，明胶海绵局部微型填塞，前后止血不过半小时，依然是留院观察1周，依然是痊愈出院。
另外，除了填塞，其它止血方法在这种情况下都不好用。除了明胶海绵填塞，其它的止血材料都存在要么不能吸收，需要以后清除，要么价格太高，液化太快或太慢，如藻酸钙敷料或藻酸盐敷料。说来说去，选来选去，笔者始终认为明胶海绵最好，只要恰当使用，用来止血绝对没有问题。
同期实施鼻中隔手术的笔者总共遇到4例，与上百例的内镜止血相比，这个比例并不高。
最早的一例是在万般无奈的情况下，才不得不选择鼻中隔手术的，这例病人前后接受了几次油纱条填塞，最终在鼻中隔手术以后才找到出血点，并最终治愈。
还有一例鼻出血的病人就住在医院附近，当晚就接受了鼻中隔矫正术，术中发现出血来自鼻中隔后上，一个较为少见的出血部位，当时就强烈怀疑这个出血点的确切性，好在填塞后未再出血。半年后，病人再次出血，发现出血点来自下鼻道，微型填塞后治愈。至今，始终无法确定是第一次的出血点判断错误，还是病人再次出现其它部位的出血。
其余2例在接受鼻中隔矫正后，都找到了位于鼻中隔顶部的出血点，局部明胶海绵微型填塞，其它部位瑞纳止血材料填塞，均顺利痊愈。
寻找出血点说来很容易，但要真正掌握，依然需要一个过程，首先必须要有一定的内镜手术经验，做到熟悉镜下解剖，熟练镜下操作。
很多鼻腔深部出血的病人，一开始也接受过内镜检查，但是没有找到出血点，尤其是年资较高，平常很少实施内镜手术的医生，更容易出现此类情况。前者笔者所讲述的很多鼻出血内镜检查没有找到出血点的事例中，都或多或少的存在此类情况。
当然，年轻医生存在此类情况的也不少。
一天，笔者在换药室处理病人的时候，看到一个主治医生正在为一个病人止血，搞了很久，出血越来越多，因为不是一个组的，我也不便插手。等我处理完自己所有的病人后，这位主治医生依然没有搞定。
我实在看不下去了，就告诉他不要先忙着吸引，查找出血点，而是先麻醉止血。又过了一会，那位医生依然没有搞定，而且更加忙乱，可能也是看我在，越发儿有点紧张了，遂退到了一边，说：颜主任，你看看吧。
麻醉很简单，止血也很简单。麻醉时发现出血来自下鼻道，麻醉棉片直接填入下鼻道内，出血立即就止住了，数分钟后，内镜检查，出血点很明确。
还有一例也是如此，当我无意间走入换药室的时候，发现两个住院医生正在为一个鼻出血的病人做内镜检查，好像时间已经很久了，不仅麻醉早已做好，而且还采集了好几幅内镜图像，依然没有找到出血点。看到我走进换药室，住院医生立即将内窥镜交给了我，显然，对寻找出血点已经有点儿失去信心了。
看了看他们采集的图像，接过鼻内镜，越过鼻中隔高位结节，只一下，出血点就立即显示在了屏幕上。接下来的问题立即变得简单了许多。
这样的情况太多了，在日常的临床工作中，讲也讲了，做也做了，就我身边的很多医生，有比我年资高的，也有比我年资低的，都依然如此，所以说网上很多人说找不到出血点，说出血状态下无法实施内镜检查，等等，我一点儿也不奇怪。只是，我要告诉大家的是：鼻腔深部出血的内镜检查，不是空穴来风，不是弄虚作假，这是真真正正的来自临床的第一手实践经验。而且很多人也有同样的经验，越来越多的医生正在接受这样的观点。
作者: 颜永毅
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