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ECG正常或非心源性ECG改变（Box13-17）

大多数ECG正常或非心源性ECG改变的病人并没有患ACS。而有这些ECG表现的ACS病人也常常是中低危患者。内科医师应根据上述方法对病人进行危险分层以便为每个病人作出诊断和提供合适的治疗方案。所制定的策略目标应该是，使高危病人获得更多的益处和避免低危或极低危病人的危险性（如抗血栓治疗和心脏介入治疗）。

ACS初始常规治疗

几个初始治疗措施对所有院外或急诊室的ACS可疑病人都是合适可行的。包括即刻氧疗、持续心电监护、静脉通路的建立以及下面讨论到的几种措施。

氧疗

为所有明显肺淤血和血氧饱和度＜90%的病人进行氧疗（I类）。对所有ACS病人头6小时给氧也是可行的（IIa类）。动物实验表明给氧可以减少缺血心肌的损伤，对STEMI病人进行氧疗也可以降低ST段抬高的程度。尽管人给氧的试验没有发现对MI病人给氧后会增加其长期益处，但短期给氧对有潜在缺氧和肺功能不稳定患者是有意的。如COPD患者和其他通气不足的患者。

阿司匹林

早期给阿司匹林（乙酰水杨酸[ASA]），包括对院外的病人[47]，几个临床试验已经证实可以降低死亡率。多个研究表明使用阿司匹林是安全的。因此，应该尽可能的给每一个ACS可疑病人服用非肠溶性阿司匹林，除非有阿司匹林过敏史。

阿司匹林几乎可以完全抑制血栓素A2的形成，并可迅速抑制血小板聚集。它可以减少溶栓后冠脉再闭塞和再发心肌缺血的发生。ISIS-2研究（the Second International Study of Infarct Survival）表明单独应用阿司匹林可减少AMI的死亡，而且它还可增强链激酶的溶栓效果。对145个试验进行回顾分析，发现阿司匹林确实减少了所有AMI病人血管事件的发生，并且还可减少AMI高危病人非致死性AMI的发生和血管性死亡。阿司匹林对UA患者也是有效的。尽管使用更大剂量的阿司匹林或许也是有效的，但仍推荐使用标准剂量（160-325mg）。阿司匹林嚼服或水溶制剂比肠溶片吸收更快。

 推荐对院外或ED的ACS可疑病人嚼服单一剂量阿司匹林（160-325mg）（I类）。ASA其他形式的制剂（如水溶剂或针剂）可能与阿司匹林嚼服片同样有效。300mg的阿司匹林是安全的并且对恶心、呕吐或上消化道功能失调的病人也是可用的。

硝酸甘油（或三硝酸甘油）

硝酸甘油对缺血性胸部不适是一个有效的止痛剂。同时具有良好的血流动力学效应，包括扩张冠脉（尤其是缺血区）、外周血管床和静脉容量血管。然而硝酸甘油治疗效果是有限的，并且没有绝对的证据支持对AMI病人常规使用硝酸甘油（无论是静脉注射、口服或局部用药）。记住在使用这些制剂时应该谨慎，尤其是患者伴有低血压时，此时应考虑使用其它药物，如b-受体阻断剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，现已证实它们有效且可降低发病率和死亡率。

在下列情况下可以静脉注射硝酸甘油（I类）：

 持续缺血性胸部不适
 高血压的处理
 肺淤血的处理

可以对缺血性胸部不适病人使用硝酸甘油，每隔3-5分钟1次直至疼痛缓解或血压低于正常值（I类）。对于伴左心功能衰竭的STEMI患者存在持续缺血性胸部不适、高血压和肺淤血时可以使用硝酸甘油静脉制剂（I类）。而对再次胸痛病人则应在第一个24-48小时连续静脉滴注硝酸甘油以使之长时间发挥作用。

以下情况不能使用硝酸甘油静脉滴注：高血压病人SBP＜90mmHg或低于临界值＞30mmHg、极度心动过缓（＜50次分）和心动过速（＞100次/分）病人。而且可疑前壁心肌梗塞并可能伴有右室心肌梗塞时使用硝酸甘油静脉滴注应极其谨慎，因为这些病人需要足够的右室前负荷。近24小时内曾因勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂患者禁用注射用硝酸甘油（III类），但时间更长者可以备用。

硫酸吗啡

静脉滴注硝酸甘油仍有持续胸痛者可选择硫酸吗啡作为止痛剂，并且对伴肺淤血的ACS病人也是有效的。吗啡具有扩张静脉的作用，可降低心脏前负荷和心脏氧耗。因此，血容量减少病人禁用。如果出现低血压，则抬高病人下肢，监测血容量和观察肺淤血征象。开始以2-4mg的剂量静脉注射并根据需要每隔5-15分钟再给2-8mg。

再灌注治疗（Figure1，Box8）

或许近10年心血管疾病治疗最重大的进展是AMI的再灌注治疗。许多临床试验都把早期溶栓治疗作为症状发生在12小时内且无溶栓禁忌症AMI病人治疗的一个标准。再灌注治疗可以降低死亡率，并且从发病至再灌注时间越短，病人的获益越大：当在病人症状出现后1小时内进行溶栓治疗则可降低死亡率47%。

挽救心肌和长期预后的决定因素是：

 缩短发病至再灌注治疗的时间
 使梗死相关动脉完全开放达TIMI3级血流
 保证微血管正常血流灌注

溶栓剂

在无溶栓禁忌症并有良好的分险-效益分层时，对症状发生≤12小时并有STEMI ECG表现（两个或多个胸前导联/相邻肢体导联ST抬高＞1mm或新出现或可能新出现的LBBB）的STEMI病人可选择溶栓治疗（I类）。同时也可以考虑对症状发生在12小时内并有确切的后壁MI ECG表现者使用溶栓剂（IIa类）。

ED内科医师应根据ED和心脏科工作人员诊治的预先处理过程尽早对可疑病人使用溶栓剂。目标时间控制在病人到达至进针时间≤30分钟。每一步都必须使这一时间最小化。如果病人在发病的第一个70分钟内得到再灌注治疗则可减少心梗面积＞50%和降低死亡率＞75%。22个随机对照溶栓治疗试验的汇总分析表明如果病人在发病的第一个小时内得到溶栓治疗则使每1000个病人存活65人，而如果病人在发病的最先3个小时内得到溶栓治疗则使每1000个病人存活131人。溶栓治疗或许可使症状发生后≤12小时的病人获益。

尽管病人持续胸痛且伴两个或多个胸前导联/相邻肢体导联ST抬高＞1mm，但症状发生后＞12小时仍一般不推荐使用溶栓治疗（IIa类）。

对症状发生超过24小时并伴ST段压低的病人禁用溶栓治疗（III类），除非确定为后壁MI者。