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网友[麻酥酥]：

这几天大家在园子里聆听了于布为教授、薛善富教授的专家讲座，受益非浅。正好我们医院也遇到了一例疑难病例，特借此机会把图片上传，供各位讨论，也把它作为第二期小儿麻醉的专题活动。

小儿外科疾病种类繁多，这个病例属于神经外科的一种，大家都认识它吗？希望各位战友踊跃参加讨论，并对气管插管的处理方法提出自己的见解。

网友[yhy403]：

患儿为枕后巨大肿块，似乎是囊性的。如果解除肿块对颈部伸展的影响，估计患儿的气道是通畅的。所以我认为可以在仰卧位下插管，但是必须保持患儿的头部悬空，麻醉人员可以用手托住患儿的项部和顶部，并使气道通畅，然后采用常规诱导插入带弹簧的气管导管。

由于新生儿的特点以及可能存在气道畸形等情况，也可以选择半清醒保留自主呼吸下进行。另外尚需注意气管导管的深度，避免因手术体位改变、头颈部伸曲等造成气管导管位置过深刺激隆突或过浅滑出声门，术中注意呼吸循环的监测。

网友[家五月]：

1、从图片上看该患儿系脑脊膜膨出伴脑积水，不知患儿有无颅内高压的表现。

2、气管插管的处理有3：

A、侧卧位下插管。

B、仰卧位下插管：利用神经外科手术的头部支架，膜膨出部份置于支架内，头置于支架上，患儿 肩下放置肩垫，使气道通畅。

C 纤支镜引导插管。

但插管最好在镇静后保留自主呼吸利多卡因咽喉表面麻醉下进行，如用肌松剂，一旦出现插管困难，由于头部包块巨大，容易陷入被动局面。

网友[polygamist]：

从照片上来看，这个小儿患者的肿瘤不至于太影响小儿颈部的伸展，小儿颈部尚存在一定程度的后仰可能。因为正常情况下，小儿插管也不用过度伸展颈部，一般只要头颈处于正中位置就差不多了。我曾经做过成人颈后放置皮下扩张器的插管，就是让患者采取侧卧位，按正常诱导插管就行了。不过小儿患者肯定不配合，此例处理的关键包括几个问题：

1、如果不给予任何药物下先采取表麻，那么由于咽喉部表麻通常需要2～3次，由于小儿不配合挣扎，躁动，尤其是咽喉部的刺激和分泌物增多等很容易出现喉痉挛，所以不太可行。

2、如果先给予静脉药物，那么在无基础麻醉下静脉如何开通？

3、如果先肌注给予基础麻醉，那么应该给予何种药物？一旦镇静过深，出现呼吸道梗阻如何处理？

4、如果采取仰卧位插管，在不给药物的情况下如何实现仰卧体位的摆放？给了药物后，体位摆放过程中出现呼吸道梗阻如何处理？其实，小儿舌体肥大，容易出现舌后坠，与仰卧位相比较，侧卧位可能更有利于保持呼吸道通畅和分泌物的排出。

所以我觉得以下方案可行：

1、术前给药：东莨菪碱或阿托品，不给予镇静药物。

2、麻醉准备。除常规麻醉诱导的药品和器械之外，还要准备喉罩，口咽通气道，气管插管钳和纤维支气管镜。

3、麻醉诱导：小儿采取侧卧位，给予吸入诱导，采用8%七氟醚和麦氏D回路，因七氟醚呼吸道刺激性小，诱导快，停药后苏醒快，而且吸入诱导的麻醉深度是逐渐加深的，麻醉深度的可控性强于静脉诱导。麦氏D回路更易使吸入的七氟醚迅速达到较高浓度，缺点是七氟醚可能要排放到手术室内。我们平时婴幼儿麻醉诱导就是采取的此种方式。不过，诱导时需要助手帮忙按住小儿，呵呵，听起来很残忍，不过挺实用的，一般面罩吸入8%七氟醚和麦氏D回路1分钟左右，小儿就失去了反抗能力，但自主呼吸还存在的，然后开通静脉，泵入小量异丙酚维持镇静，这时可采取咽喉部喷雾表麻，下纤支镜探明插管困难程度，同时经纤支镜行气管内表麻和气管插管。

如果诱导过程中出现了非喉痉挛性或支气管痉挛性的气道不通畅，可气管插管钳牵出舌体，或置入口咽通气道或涂抹利多卡因凝胶的喉罩，除某些颏胸粘连的颈部瘢痕患者外，其余患者均可通过这些方法解除呼吸道梗阻，即使不能完全解除，至少也可保证一定程度的通气来减慢血氧饱和度下降的速度。此例麻醉最重要的是不论采取任何给药方式或诱导方式，如果小儿出现了吼痉挛应该如何处理？去除诱因，加深麻醉，等待自行缓解？给司可林，紧急气管插管？？插不上管怎么办？环甲膜穿刺，高频通气？紧急气管切开？还是有其它更为简单易行的方法？

以上是对可能出现各种最坏情况的处理或想法。其实，就本例患者而言，我觉得采取侧卧位吸入诱导后，按常规插管操作即可。出现呼吸道梗阻的可能性不大。