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本病例由丁香园网友tintin0211提供。

病例资料：

患儿，年龄18月，男性。体重9 kg，因右小脑挫裂伤拟行手术治疗。CT检查是右侧小脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血，右侧枕骨骨折，右侧枕部头皮血肿。术前检查示AST高，HGB 84 g/l。

采用静吸复合全麻，麻醉诱导平稳。手术过程中，在清理小脑时，出血很多，广泛渗血。在清理小脑出血同时，患儿开始由有自主呼吸转为没有呼吸，然后心率增快，血压降低。开始考虑是由于失血导致的失血性休克，给予静脉推注全血，患儿心率突然由160次/分增加到200次/分。ECG显示室上速，然后接着心率降低到40次/分，然后心率消失。行心外按压，给予肾上腺素0.5 mg静脉推注，没有反应。过5分钟再次给予肾上腺素0.5 mg静脉推注，ECG显示有不规则的心电活动，不是窦性心律。接着给予心外除颤50 J，先后三次，ECG恢复到窦性。给予头部降温，多巴胺、多巴酚丁胺维持心率、血压，给予激素、纠酸、电解质，恢复心律后就穿刺动脉，做血气得血钾5.6，HCT 15%，明显示失血性休克。最后在支持治疗后，患儿生命体征平稳后继续手术，手术顺利，术毕做血气示血钾4.2，HCT28%。后拔管返回病房，回访患儿情况稳定，已清醒。

呼吸心跳骤停原因个人考虑是由于手术部位靠近延髓，也就是生命中枢。手术时，先是失血性休克，然后由于延髓受到刺激所致。

1、呼吸心跳骤停原因？

2、麻醉和抢救有什么不妥之处？

丁香园网友分析讨论如下：

网友[xclwx]：

这个病例再次提醒我们，容量治疗尤其是小儿的容量治疗是多么重要，术前HBG 84 g/L，已经有HCT偏低，术中出血很多，广泛渗血，容量不足导致心率代偿性增快，循环抑制，血液的过分稀释，使其携氧能力明显下降导致全身组织的缺氧，而出现心率先快，后慢很快心跳停止，后来的检查结果（HCT 0.15）也支持这一点。Weiskopt指出Hb > 5 g/dl无一例病人死亡，Hb < 5 g/dl 20例病人死亡，25例生存，死亡率达到40% 。围术期血红蛋白危险水平4 g/dl，在犬、猪试验研究证实，但相应的数值在人体上难以得到。Van Woerkens研究发现一位病人因血液极度稀释而死亡，其血红蛋白为4 g/dl。

另有一点，你们这样的手术术中不用肌松药都保留自主呼吸吗？还是由于手术部位靠近延髓，也就是生命中枢才保留自主呼吸以便观察了解手术对延髓的影响？

网友[bixie]：

1、该患儿9 kg，其血容量也就在700 ml左右。术前“蛛网膜下腔出血，右侧枕骨骨折，右侧枕部头皮血肿。术前检查HGB 84 g/l”已经表明存在有失血；“手术过程中，在清理小脑时，出血很多，广泛渗血” ，此时更应该引起我们的重视。术前HGB 84 g/L，HCT应在28%左右，复苏后HCT 15%，不包括在这中间补充的血液200 ml，这两者之间的出血量就在200 ml左右，200 ml的出血量对于该患儿来说相当于一个成人失血12 00ml左右，400 ml就是2400 ml，必然会导致循环功能的严重紊乱。因此，对于小儿患者，其失血量的估计千万不可掉以轻心，奉劝各位同仁不要小瞧每一块小纱布！

2、就本人的实践体会，牵拉延髓时心率的改变主要是变慢，因此此例心率变快应该还是急性失血性休克所致。

3、该例手术应有CVP、MAP和尿量的监测， 血气分析等也应作为常规。

4、对于此类手术不应保留自主呼吸。在没有肌松的情况下，如若麻醉过浅，一旦病人发生体动，有可能导致术者的操作误伤延髓等生命中枢，从而引起严重的后果！

网友[yjg19721226]：

整个麻醉过程中，基本处理还是可以的。有一处错误是不应该犯的，全麻病人尤其手术时间长，术中估计出血量大的，必须置导尿管监测尿量，结合中心静脉压以指导输液。麻醉后就应让外科医生上导尿管，否则如何敢做手术呢？

另外，术中呼吸首先停止，接着心电图发生变化，除了考虑失血性休克外，更应考虑是否为手术操作刺激到延髓，要求手术医生立即停止手术，该例病人是否是这么做的呢？

网友[DoctorI]：

1、麻醉准备工作没做好。“CT检查是右侧小脑挫裂伤拌蛛网膜下腔出血，右侧枕骨骨折，右侧枕部头皮血肿。术前检查示AST高，HGB 84 g/l”，已经显示病情的严重性了，为何不置中心静脉导管（能够急速补液嘛）和动脉导管，为何不置导尿管（至少它能为补液提供点依据）？这么大的手术是不能忽疏的。

2、术中的监管不力。我们麻醉医生是生命的守护神。手术医生的手术做到哪步了，麻醉医生是应该心中有数。术中的渗血就应让我们有预见性，早期输血，维护小儿的血液循环。

其实我们做任何一台麻醉，就要求我们认真去分析手术中可能出现一些什么意外情况。这台麻醉有些粗枝大叶。

网友[家五月]：

麻醉及其管理存在一些不足：

1、该类病人除常规的监测外，应该导尿，这是最经济又能指导补夜的简单方法。对于有创监测，条件允许最好用上。手术前至少开方2条静脉通道，保证输液。

2、术中麻醉浅。

3、应机械通气保证病人的氧供和二氧化碳排出。

4、患儿心率160次/分已经很快了，但没进行处理。

5、补液不恰当。

心率快的原因：麻醉浅；二氧化碳蓄积；血容量不足。

HCT 0.15只说明贫血，不一定就是血容量不足。血钾5.6不好解释.

网友[anes]：

原因：1、使用自主呼吸；2、严重贫血。

网友[Gongqin]：

1、本例麻醉虽然有点点不足，但是还是很成功，呼吸心跳骤停原因应该是综合因素造成的，从心率变化和呼吸的表现来看，延髓受牵拉的可能极大，延髓受到牵拉，往往呼吸先停，我做过很多动物模型也表现如此，只要受到牵拉呼吸马上停，而心率还可以持续一段时间。

2、个人认为保留自主呼吸没有什么不妥，这样便于观察呼吸和自我保护，但是要做好辅助呼吸，避免麻醉过浅，做辅助呼吸时一定要平稳，必要时测血气评估一下做好没有，我们做垂体瘤不常这样吗？

3、不同意家五月网友的意见“4、患儿心率160次/分已经很快了，但你没进行处理”，心率160次/分对于患儿,年龄18月根本不能叫很快，稍微一点应急反应都可以达到这个心率。

网友[hyzwb]：

脑外科的病人术中体液监测很重要，因为病人颅内压增高要脱水，开刀有时延及到生命中枢，术中出压呼吸与循环的变化，没有依据去处理这些问题。有时候处理措施与病人的病情相背，只能加重病情发展。我们做颅脑外科手术术中常规监测CVP。处理病人起来心里有数。