患儿行脑外科手术术中呼吸心跳骤停
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网友[雪宏]：
麻醉做的不错，尤其是在发生呼吸、心跳骤停之后，处理和采取的步骤都很到位，才能使患儿转危为安，几点个人观点：
1、全麻常规下尿管以监测尿量，本例患者术前就已经存在血容量不足，所以更应该下导尿以监测尿量，可能是因为这是术前外科医生术前常规医嘱，所以忽略了此项内容。
2、如xclwx 网友所言：容量治疗尤其是小儿的容量治疗是多么重要。小儿出血不象成人，越小就越应该重视，术前应该充分估计失血量和失液量，制定详细的补液计划，及时补充不足之血量和失液量，及时注意术中失血量，也许可以避免术中呼吸心跳骤停。
3、患儿心率160次/分应该是血容量不足，在此之前亦应该不是很低，应该及时加快输液输血速度。
4、对于患儿是否存在自主呼吸，本人觉得可以根据自己的实际经验实行，但前提是必须保证患儿术中不能有体动，尤其是在实行向本例延髓等重要器官和部位操作时应该适当加深麻醉，以确保安全，存在呼吸的病人同时注意呼吸变化，必要时给予辅助或控制呼吸。
5、对于有创监测，有条件上最好，没条件就更应该注意术中的各项变化。
6、本人赞成呼吸心跳骤停与延髓部位手术操作有关的观点，而休克则是协同因素，如gongqin网友所说＂从心率变化和呼吸的表现来看，延髓受牵拉的可能极大，延髓受到牵拉，往往呼吸先停，我做过很多动物模型也表现如此，只要受到牵拉呼吸马上停，而心率还可以持续一段时间＂。我没做过这方面的动物实验，但gongqin网友说的有道理。
7、血钾5.6轻度升高，可能与外伤时有大面积的软组织损伤导致细胞破坏，钾离子释放入血有关。
网友[家五月]：
1、关于患儿心率160次/分进行补充：18月的患儿心率在什么范围，大家都知道，心率160次/分已经增快，应该寻找原因如：麻醉浅；二氧化碳蓄积；血容量不足等，进行相应的处理。
2、心跳骤停跳的原因：小脑血肿清除一般不会牵拉到延髓，要不就是外科医生操作粗暴；即使牵拉到延髓，心率突然增加或突然减少暂停手术即可恢复，这种情况常常在脑干附近手术见到，脑干受到牵拉常常是心率要么增快，要么减慢。该病例心跳骤停跳的原因可能与血容量或二氧化碳蓄积有关。
网友[波澜不惊]：
总的来说麻醉还是成功的，因为患者的生命得到了保证，但我们应该做得更好：
1、常规留置尿管。
2、对失血量应有提前和准确的估计，麻醉好后就要输血。
3、最好打掉呼吸，因为手术部位极为关键，自主呼吸对手术是有影响的。
4、对手术的操作和患者的生命体征要随时注意，一旦是手术的原因要有清醒的认识，必要时暂停手术。
5、对小儿过快的输血也是危险的！心率快也可能与此有关。
网友[xq_zhong888]：
1、同意各位关于应提早输血以纠正贫血和术中应及时补充失血的，以防止发生术中险情的观点。
2、术中令小儿行自主呼吸的做法是不妥的，因为这样做必定导致CO2蓄积，继而呼吸性酸中毒。酸中毒到一定程度即可引发心律失常直至心跳骤停。（这种情况下病人对肾上腺素等血管活性药物的反应很差，而静注碳酸氢钠后可改善反应性）由于本例术中无ETCO2监测，抢救中动脉血气多少也未告知，故心跳骤停可能由呼酸导致仅属猜测，但这类手术病人应行控制呼吸或辅助呼吸，以防止CO2蓄积。
3、对体重才9 kg的小儿用呼吸机控制呼吸，对呼吸机的要求是很高的，不知使用的是什么型号的麻醉呼吸机？如果呼吸机的性能不好，还不如用“贝因回路”手控呼吸或辅助呼吸来得安全。
网友[wangt35]：
该病例术中呼吸心跳停止，主要原因还在于术中液体治疗不合理和呼吸机的使用不当造成。围手术期小儿液体治疗很重要，这直接关系着麻醉和手术中患儿全身代谢和循环功能的平衡和稳定。
麻醉指南规定体重小于25公斤的小儿不宜使用麻醉机来控制呼吸，而应采用T管呼吸回路系统进行呼吸的管理。个人认为该病儿在手术中保持自主呼吸好：一者可以减少麻醉药的剂量以促患儿术后早苏醒，方便术后护理；二者可避免术中手术操作对生命中枢的损伤。
网友[wjl360]：
1、保留自主呼吸在这样的病例中是应该的，否则这种后颅凹的手术你在术中如何判断外科医生是否损伤了生命中枢呢？对此病例就是一个很好的证明，在术中是先出现自主呼吸停止而后才发现心跳停止的，只是由于某种原因及时提醒手术医生但他们没有停止手术操作后才出现心跳停止．至于麻醉深度只要少用强的呼吸抑制药，完全可以在不完全抑制自主呼吸的情况下保证足够的麻醉深度。但术中二氧化碳的蓄积我们是应该考虑到的，整个手术过程我们一直全程监测ETCO2，通过间断的手控下保持ETCO2在35～40 mmHg之间。
2、重仅为9 kg即使HGB为84 g/l在手术医生一再强调出血不太多的情况下于手术初期快速给予200 ml全血，考虑应该算是很充分的。即使我们输了400 ml全血，400 ml红细胞并且抢救成功后手术医生仍然不承认术中有大的出血，直到血气结果出来为HCT 15%才不得不承认他们手术中的出血之多，后来通过二助了解到术者到一个静脉窦搞破了，所以你即使告诉他自主呼吸没了他也只能当没听见，如果此病人没有抢救成功，麻醉仍为主要责任，因为术中“没有出血”啊，这也是我们麻醉的悲哀啊。
3、肾上腺素5 mg其实是总量，在抢救中分了6次静注，病例成功的关键是锲而不舍。
4、成功的另外因素是及时停止手术，术者用大量纱布压住出血部位，重视血容量的补充，纠正酸碱平衡，进行头部降温等。
5、至于术中心率160次/分我认为在小儿麻醉中完全没有必要太在意，反而是心率下降要引起我们的高度重视。我们在小儿麻醉中常用一些提高心率的药，唯恐其心率下降。
6、血钾5.6轻度升高，可能与外伤时有大面积的软组织损伤导致细胞破坏，钾离子释放入血有关。这个观点我赞成，因为血钾的升高可能是多种因素引起的。
7、至少术中CVP和iBP的监测是很有必要的，但因各个医院的具体情况不同，及病情的允许程度，有时没有办法满足，我想也不能一味强调。
麻醉做的不错，尤其是在发生呼吸、心跳骤停之后，处理和采取的步骤都很到位，才能使患儿转危为安，几点个人观点：
1、全麻常规下尿管以监测尿量，本例患者术前就已经存在血容量不足，所以更应该下导尿以监测尿量，可能是因为这是术前外科医生术前常规医嘱，所以忽略了此项内容。
2、如xclwx 网友所言：容量治疗尤其是小儿的容量治疗是多么重要。小儿出血不象成人，越小就越应该重视，术前应该充分估计失血量和失液量，制定详细的补液计划，及时补充不足之血量和失液量，及时注意术中失血量，也许可以避免术中呼吸心跳骤停。
3、患儿心率160次/分应该是血容量不足，在此之前亦应该不是很低，应该及时加快输液输血速度。
4、对于患儿是否存在自主呼吸，本人觉得可以根据自己的实际经验实行，但前提是必须保证患儿术中不能有体动，尤其是在实行向本例延髓等重要器官和部位操作时应该适当加深麻醉，以确保安全，存在呼吸的病人同时注意呼吸变化，必要时给予辅助或控制呼吸。
5、对于有创监测，有条件上最好，没条件就更应该注意术中的各项变化。
6、本人赞成呼吸心跳骤停与延髓部位手术操作有关的观点，而休克则是协同因素，如gongqin网友所说＂从心率变化和呼吸的表现来看，延髓受牵拉的可能极大，延髓受到牵拉，往往呼吸先停，我做过很多动物模型也表现如此，只要受到牵拉呼吸马上停，而心率还可以持续一段时间＂。我没做过这方面的动物实验，但gongqin网友说的有道理。
7、血钾5.6轻度升高，可能与外伤时有大面积的软组织损伤导致细胞破坏，钾离子释放入血有关。
网友[家五月]：
1、关于患儿心率160次/分进行补充：18月的患儿心率在什么范围，大家都知道，心率160次/分已经增快，应该寻找原因如：麻醉浅；二氧化碳蓄积；血容量不足等，进行相应的处理。
2、心跳骤停跳的原因：小脑血肿清除一般不会牵拉到延髓，要不就是外科医生操作粗暴；即使牵拉到延髓，心率突然增加或突然减少暂停手术即可恢复，这种情况常常在脑干附近手术见到，脑干受到牵拉常常是心率要么增快，要么减慢。该病例心跳骤停跳的原因可能与血容量或二氧化碳蓄积有关。
网友[波澜不惊]：
总的来说麻醉还是成功的，因为患者的生命得到了保证，但我们应该做得更好：
1、常规留置尿管。
2、对失血量应有提前和准确的估计，麻醉好后就要输血。
3、最好打掉呼吸，因为手术部位极为关键，自主呼吸对手术是有影响的。
4、对手术的操作和患者的生命体征要随时注意，一旦是手术的原因要有清醒的认识，必要时暂停手术。
5、对小儿过快的输血也是危险的！心率快也可能与此有关。
网友[xq_zhong888]：
1、同意各位关于应提早输血以纠正贫血和术中应及时补充失血的，以防止发生术中险情的观点。
2、术中令小儿行自主呼吸的做法是不妥的，因为这样做必定导致CO2蓄积，继而呼吸性酸中毒。酸中毒到一定程度即可引发心律失常直至心跳骤停。（这种情况下病人对肾上腺素等血管活性药物的反应很差，而静注碳酸氢钠后可改善反应性）由于本例术中无ETCO2监测，抢救中动脉血气多少也未告知，故心跳骤停可能由呼酸导致仅属猜测，但这类手术病人应行控制呼吸或辅助呼吸，以防止CO2蓄积。
3、对体重才9 kg的小儿用呼吸机控制呼吸，对呼吸机的要求是很高的，不知使用的是什么型号的麻醉呼吸机？如果呼吸机的性能不好，还不如用“贝因回路”手控呼吸或辅助呼吸来得安全。
网友[wangt35]：
该病例术中呼吸心跳停止，主要原因还在于术中液体治疗不合理和呼吸机的使用不当造成。围手术期小儿液体治疗很重要，这直接关系着麻醉和手术中患儿全身代谢和循环功能的平衡和稳定。
麻醉指南规定体重小于25公斤的小儿不宜使用麻醉机来控制呼吸，而应采用T管呼吸回路系统进行呼吸的管理。个人认为该病儿在手术中保持自主呼吸好：一者可以减少麻醉药的剂量以促患儿术后早苏醒，方便术后护理；二者可避免术中手术操作对生命中枢的损伤。
网友[wjl360]：
1、保留自主呼吸在这样的病例中是应该的，否则这种后颅凹的手术你在术中如何判断外科医生是否损伤了生命中枢呢？对此病例就是一个很好的证明，在术中是先出现自主呼吸停止而后才发现心跳停止的，只是由于某种原因及时提醒手术医生但他们没有停止手术操作后才出现心跳停止．至于麻醉深度只要少用强的呼吸抑制药，完全可以在不完全抑制自主呼吸的情况下保证足够的麻醉深度。但术中二氧化碳的蓄积我们是应该考虑到的，整个手术过程我们一直全程监测ETCO2，通过间断的手控下保持ETCO2在35～40 mmHg之间。
2、重仅为9 kg即使HGB为84 g/l在手术医生一再强调出血不太多的情况下于手术初期快速给予200 ml全血，考虑应该算是很充分的。即使我们输了400 ml全血，400 ml红细胞并且抢救成功后手术医生仍然不承认术中有大的出血，直到血气结果出来为HCT 15%才不得不承认他们手术中的出血之多，后来通过二助了解到术者到一个静脉窦搞破了，所以你即使告诉他自主呼吸没了他也只能当没听见，如果此病人没有抢救成功，麻醉仍为主要责任，因为术中“没有出血”啊，这也是我们麻醉的悲哀啊。
3、肾上腺素5 mg其实是总量，在抢救中分了6次静注，病例成功的关键是锲而不舍。
4、成功的另外因素是及时停止手术，术者用大量纱布压住出血部位，重视血容量的补充，纠正酸碱平衡，进行头部降温等。
5、至于术中心率160次/分我认为在小儿麻醉中完全没有必要太在意，反而是心率下降要引起我们的高度重视。我们在小儿麻醉中常用一些提高心率的药，唯恐其心率下降。
6、血钾5.6轻度升高，可能与外伤时有大面积的软组织损伤导致细胞破坏，钾离子释放入血有关。这个观点我赞成，因为血钾的升高可能是多种因素引起的。
7、至少术中CVP和iBP的监测是很有必要的，但因各个医院的具体情况不同，及病情的允许程度，有时没有办法满足，我想也不能一味强调。
编辑：西门吹血
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作者: tintin0211 等
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