孙燕院士：将研究成果转化为临床实践
二、循证医学、GCP 指导原则、规范化和个体化
新世纪的临床医学需要脱离几千年经验医学的模式发展为循证医学(Evidence Based Medicine，简称为 EBM)。可靠的临床试验和从中得出的数据将使我们愈来愈明白在一定情况下何种治疗更好，从而使疗效进一步提高。医生的任务是向病人提供最新、最好的服务，什么是最好？就需要拿出数据。这就把科学严谨的临床试验提到更高的地位。在临床肿瘤学中就更为重要，因为正像已故的吴桓兴教授所说"肿瘤病人首次治疗错误常常导致严重的后果，补救的机会不多，因此更需要我们谨慎对待"。我想这就是综合治疗和临床试验的根本目的。2007 年 ASCO 的主题是"将研究成果转化为临床实践"，突出了人们期盼迅速将研究成果用于临床实践，也符合"实践是检验真理的唯一标准"的论断。而这种转化正是我今天讨论的主题－GCP 指导原则。
260 年前(1747 年 5 月 20 日)英国军医 James Lind 在公海海域著名的 Salisbury 船上开始应用 6 种不同方法治疗 12 位患坏血病的海员成为临床医学历史上的佳话。2004 年经过 80 多国的专家修订并正式发表了《渥太华宣言》，提议将每年的 5 月 20 日定为"国际临床试验日"。Lind 可能做梦也没有想到他的研究对医学研究产生的影响如此不可估量，他成为全球第一个开展临床试验的医生和循证医学的鼻祖。
当前临床肿瘤学正处于一个重大变革时期，循证医学、诊疗规范化和个体化已经成为大家努力的方向。而临床试验规范(Good Clinical Practice，简称 GCP)成为倍受关注的重要桥梁。由于临床研究发展很快，多数新药均需要和标准治疗方法对比。目前国际上正在树立一种新的概念："参加临床试验能得到最新、最好的治疗"。
(一) 百年来寻找新药的渴望
100 多年前， 德国细菌学家保罗艾利克(Paul Ehrlich，1854-1915)观察到有些染料特异性地浓聚于某些 微 生物 ，并 推论 有可 能利 用这 种对 于细 菌的 特异 性 毒性 达到 治疗 的目 的。 他提 出了 化学 治疗(chemotherapy)这一名词， 从而开创了寻找"魔弹"的时代。但直到 20 世纪 40 年代提纯青霉素并证明在动物和临床具有突出抗感染作用以后，他的设想才真正得到实现。青霉素的作用是破坏合成过程中重要的酶，所以对增殖活跃的细菌有杀伤作用， 而哺乳动物细胞一般并无细胞壁， 所以毒性很小。这无疑是抗感染化学治疗的一个重要里程碑。根据同样设想，人们开始了针对肿瘤细胞可能存在的"特异性"靶点，其中包括生物化学、免疫学和分子生物学方面的特点寻找新药。但迄今抗肿瘤化学治疗尚未达到抗感染化疗的水平，其原因是除了来源于胎盘滋养叶细胞的肿瘤以外，绝大多数临床肿瘤都是来源于体细胞，和正常细胞只有细微调控方面的差异，但导致了异常活跃的增殖。虽然临床上肿瘤均具有各自的特点，但多数学者相信通过不懈的努力， 特别是近年来发现某些受体、转导过程中的激酶和特异性基因变异可以成为新的生物靶点，抗肿瘤化疗达到抗感染化疗的水平是可能的。在强化预防措施以外，何时能逐渐将多数目前尚不能根治的常见肿瘤患者治疗成为像高血压、糖尿病患者那样可以长期正常工作成为我们新的渴望和奋斗目标。
我国从 50 年代后期开始抗肿瘤新药的研制，由于历史的原因临床试验方法不规范，所得到的结果也同样存在问题。十年浩劫结束以后， 邓小平同志明确提出"科学技术是第一生产力" ，从而为正确对待临床研究和清除多年以来认为临床研究是"资产阶级学者拿病人作试验，违背医德"的错误看法创造了基础。科学发展的方法学是一个重要的方面，中国古代就认识到这一点"工欲善其事必先利其器"。由于方法学不正确得出错误结论的例子很多，抗肿瘤药物领域更是如此。进一步理解和贯彻循证医学观点，在考核新药中严格实施 GCP 准则成为当前一件具有现实意义的重要任务。
(二)临床试验的伦理问题
如何使广大群众理解临床试验的意义和重要性，向病人和家属解释临床试验的具体内容并使病人愿意合作，是一个现实的问题。前已述及，我国由于多年来政治运动的影响，人民对临床试验存在困惑。"资产阶级专家拿病人作试验" 仍然或多或少地给临床试验带来负面影响。实际上，全球对临床试验的伦理认识都有一个过程。1998 年日本由于在试用依立替康(CPT11)时有病人因不良反应死亡，媒体公开报道后引起轩然大波，使得临床试验十分困难。因此，新药临床试验的伦理问题成为一个十分关键的问题。每一个临床肿瘤工作者，尤其是在内科肿瘤学领域中，都很理解临床治疗的不断进步和临床试验是分不开的。如果没有新药的不断涌现和开发，临床方案的不断更新，我们的临床治疗会停留在半个世纪前的水平。另外一个简单的理由，我们不能把在体外和动物体内的实验研究结果直接用于临床，而必须通过在临床上继续探索开展临床试验才能成为临床有用的药物。不但如此，很多临床治疗方法、方案也都是通过临床试验而确定的，"实践是检验真理的唯一标准"，可见临床试验的重要意义。我们经常拿能否改善临床实践来衡量研究的价值，我们正是为了解决病人的问题才开展临床研究，和病人的需求和利益完全是一致的。
1931 年美国食品药品署(FDA)正式成立。目的是全面管理食品和药品。当时可能还不知道，这也是循证医学的重要里程碑。为了保证受试者的权益，1965 年通过的《赫尔辛基宣言》和 2004 年的《渥太华宣言》已经陆续出台，前者已经成为各国，包括我国的法律。伦理委员会是进行临床研究的权威机构。成员应当包括医务人员和非医务人员，有男有女。各种临床研究在启动前必须经过他们批准，在进行过程中和结束时也均需要报告。从而保证赫尔辛基宣言的具体实施。从伦理的角度各阶段临床试验的目的和伦理考虑的顺序如下：
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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