李晔雄教授：结外粘膜相关淋巴瘤的病理、临床和治疗
六、治疗
(一) 胃MALT淋巴瘤
胃MALT淋巴瘤的治疗方法包括手术、抗HP感染、放疗和化疗。既往的主要治疗手段为手术治疗，最近几年，保留胃功能的放疗和化疗已成为主要治疗手段，IE期胃惰性B细胞MALT淋巴瘤对抗HP感染治疗有效，抗HP感染治疗失败、HP阴性的IE-IIE期胃MALT淋巴瘤单纯放疗可取得很好的治疗效果。治疗原则：非大肿块临床IE期、HP阳性病人应用抗HP治疗3周，同时合并应用H2受体阻滞剂。3个月后通过内窥镜做病理和HP检查，如果淋巴瘤和HP均阴性，则可随访观察；如果HP阳性，但淋巴瘤阴性或淋巴瘤阳性而病情稳定，可考虑选用二线抗菌素治疗3周；不管HP阳性还是阴性，淋巴瘤未控或者病情进展时，必须考虑放疗。对于大肿块IE期或IIE期，HP阴性病人，首先考虑放射治疗。III/IV期胃MALT淋巴瘤，如果有胃肠道出血、大肿块、过去6个月内病变进展、有症状、危及器官功能或病人要求治疗，应考虑化疗或放疗；如无上述指标，可考虑临床观察。
1.抗HP治疗
IE期胃惰性MALT淋巴瘤HP阳性时，抗HP感染治疗有效，肿瘤完全缓解率为60%-100%，平均约80%。大部分病例在治疗后12个月内达完全缓解，最迟为45个月。完全缓解后的长期随诊证明，复发率低于10%。抗HP治疗是早期(IE)惰性胃MALT淋巴瘤的有效治疗方法，5年生存率达90%，并能保存胃功能。由HP再感染后引起的复发，再程抗HP治疗仍能治愈部分病人。应用三联抗感染治疗的HP阴性率达90%。IIE期或IIE期以上的胃MALT淋巴瘤抗HP感染治疗CR率低，仅为0-60%。大部分研究结果表明，转化的胃MALT淋巴瘤或高度恶性胃MALT淋巴瘤(原发胃弥漫性大B细胞淋巴瘤)抗HP感染治疗无效，应考虑放疗和化疗。
2.放疗
胃淋巴瘤对放疗敏感，由于放疗为非创伤性治疗手段，能保留胃功能，提高生存质量，放疗合并或不合并化疗逐步成为I-II期胃NHL保留胃功能治疗的主要手段之一。胃MALT淋巴瘤放疗适应证主要包括以下几方面：抗感染治疗无效或HP阴性的IE期、IIE期、有t (11；18)(q21；q21)易位或转化的胃MALT淋巴瘤和高度恶性胃MALT淋巴瘤(弥漫性大B细胞淋巴瘤)。IE/IIE期胃MALT淋巴瘤放疗的5年生存率和无病生存率分别超过90%和80%(表1)。
I-IIE 期胃 MALT 淋巴瘤的照射靶区包括胃及胃周围淋巴结。胃钡餐造影下，胃周围外放 2 cm，射野上界位于 T8 上缘，下界至 L2-3 或 L4-5 水平。亚临床病灶照射剂量 DT 30 Gy，可局部肿瘤补量至 36-40Gy/20-22 次/4 周半，1.5 Gy/次。胃 NHL 放疗极少引起胃穿孔或出血、肾毒性或第二原发肿瘤。在已有的文献报道中，应用低剂量照射胃 MALT 淋巴瘤，均未发现严重毒副作用。放疗直接引起的胃出血、严重肾功能衰竭和肾性高血压的危险性极低。
3.手术
由于胃NHL粘膜下广泛浸润，常需做全胃切除以去除全部肿瘤病灶，胃全部切除后严重影响病人的生存质量，部分胃切除的病人可出现残胃复发。手术治疗已不再是胃NHL的主要治疗手段，惰性胃MALT淋巴瘤的手术治疗仅限于肿瘤合并胃穿孔或急性出血等急症情况。单纯手术或手术合并放疗/化疗治疗局限期胃MALT淋巴瘤，IE期的5年总生存率为90%-100%，IIE期为82%。
4.化疗
化疗常应用于胃MALT淋巴瘤术后或放疗后辅助治疗，单纯化疗为主要治疗手段的报道极少见，而且化疗方案不一致。单一药物环磷酰胺或苯丁酸氮芥(瘤可宁)治疗的5年无病生存率和总生存率分别为50%和70%。Hammel等报道用瘤可宁或环磷酰胺单药治疗24例惰性胃MALT淋巴瘤，IE期17例，IV期7例，CR率为75%，5例复发，均在原发部位。5年无病生存率和总生存率分别为50%和75%。单纯化疗的局部控制率约40%。最近，德国报道15例I-IV期MALT淋巴瘤以MCP(美托恩醌、瘤可宁、泼尼松)化疗为主，其中5例为I-II期胃MALT淋巴瘤，短期随诊1-2年，全部存活。
(二) 非胃肠道MALT淋巴瘤
早期非胃肠道部位MALT淋巴瘤的治疗以受累野放疗为主要治疗手段。Zinzani等治疗75例IE-IV期非胃肠道MALT淋巴瘤，其中57例IE-IIE期，主要为受累野照射，其5年无进展生存率为71%。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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