李扬秋教授：造血干细胞移植后T细胞免疫重建和相关治疗基础研究
四、影响移植后免疫重建的因素
(一) 年龄
随着年龄的增加胸腺功能逐渐减退，所输出的初始 T 细胞也逐渐减少，因而不同年龄患者的胸腺对造血干细胞移植后免疫重建的作用可能不同。有研究显示年龄小于 19 岁的患者，异基因造血干细胞移植后，其体内 TRECs 的水平明显高于 19 岁及以上的患者；即使在年龄大于 19 岁的患者中，移植后 TRECs 水平也存在明显差异，年龄相对较小的患者 TRECs 恢复较快。移植后未发生 GVHD 或者是伴有活动性慢性GVHD 的患者，CD4+与 CD8+T 细胞内 TRECs 的水平与其年龄不相关，仅有 GVHD 病史而不伴有活动性慢性 GVHD 的患者，TRECs 的水平同样与其年龄存在明显的负相关。而几乎所有患者异基因移植后都发生过不同程度的 GVHD，故在成人异基因移植后 TRECs 与年龄呈负相关是普遍存在的。
(二) 移植类型
不同类型移植后 T 细胞免疫重建的速度有所不同，自体外周血造血干细胞移植的成年病人，在移植后100 天就能检测到 TRECs，TRECs 水平在 2 年后恢复到移植前水平；脐血移植成年病人脐血移植后免疫重建较慢，患儿的 TRECs 水平在 12 个月后都能达到正常，而成人病人在移植 18 个月后体内才检测到 TRECs；异基因外周血造血干细胞移植的成年病人表型成熟的 T 细胞在异基因骨髓移植 1~2 个月后就可得到恢复，但 TRECs 的水平在移植 3 个月后仍处于低水平，移植 6 个月后 T 细胞增生逐渐明显，6~12 个月后胸腺功能才逐渐恢复到正常水平。
脐血移植的病人与接受非去 T 细胞、HLA 相合同胞供者骨髓移植的病人相比较，结果显示 TRECs 水平与初始 T 细胞数量及 TCR 谱系多克隆性相关；移植 1 年内两组的 TCR 谱系均高度异常，TRECs 水平均低，但移植 2 年后脐血移植组的 TRECs 水平高于骨髓移植组，提示脐血移植后胸腺功能恢复快，可以有更为完全的免疫重建。
T 细胞剔除的异基因造血干细胞移植后，T 细胞免疫重建推迟，多数需要回输一定数量 T 细胞来帮助及时重建 T 细胞棉衣，预防病毒感染等。有报道应用抗 CD25 单抗剔除异反应性 T 细胞后，移植单倍体外周血 CD34+细胞，并分别回输两种剂量水平(104/kg 或 105T 细胞/kg)的 T 细胞，在移植后 4 和 6 个月，部分病人可以检测 TRECs，但都为回输 104T 细胞/kg 者， 105T 细胞/kg 组患者在 2 个时间点均未能检测到而TRECs，但该研究观察时间较短，尚需要进一步追踪分析。
(三) 移植前 TRECs 的水平
移植前 TRECs 的水平对移植后的免疫重建有影响，有资料显示诊断时高水平的 TRECs 时，预示移植后高水平的存活率和无病生存率。
(四) 移植物抗宿主病(GVHD)在没有发生 GVHD 的患者，异基因造血干细胞移植后 2 个月，其 TRECs 的水平明显上升，1~2 年其值达高峰；在伴有慢性 GVHD 或其病史的患者， TRECs 的水平低于没有 GVHD 的患者；其与发生慢性 GVHD组相比，仅有 GVHD 病史组 TRECs 水平较高，但仍低于正常，而伴有活动性慢性 GVHD 的患者 TRECs水平下降最明显。但在存在 GVHD 的患者中，由于其体内 T 细胞分裂率升高，引起 TRECs 稀释，可能影响对 TRECs 水平的正确判断，联合分析 TCR Vβ 亚家族 T 细胞的克隆性增殖情况，可以更合理评价病人的免疫重建情况。
(五) 预处理方案和移植物的处理降低预处理强度可以保护移植后早期的胸腺近期输出功能。但如果联合剔除 T 细胞的方案，如联合抗CD52 单抗(alemtuzumab)的降低预处理强度方案可以减少 GVHD 发生，但 T 细胞重建却明显延迟。移植前不同的预备处理方案也同样影响 UCBT 后 T 细胞免疫重建。同等条件下非清髓性处理的患者移植后可检测到 TRECs 的时间明显短于清髓性处理的移植患者。移植物的处理对 auto-SCT 后免疫重建同样有影响，在移植后早期，CD34+细胞分选组，CD3+和 CD4+T 细胞重建延迟，但该组 TRECs 水平升高速度快，最终与未进行 CD34+分选组的 T 细胞水平相似，提示了去除 T 细胞的移植可加速胸腺依赖的免疫重建。
五、移植后免疫治疗策略
(一) 供者淋巴细胞输注(DLI)
移植后供者淋巴细胞或 T 细胞的输注可以明显促进 T 细胞免疫重建，尤其是对于移植前剔除 T 细胞的患者，DLI 的重要性不言而喻。在一组 T 细胞剔除单倍体造血干细胞移植后，回输 104~105T 细胞/kg 后 4个月，可以检测到多克隆的 Vβ 基因谱系，在移植后 12 个月基本达到正常状态。另一组多发性骨髓瘤异基因骨髓移植后 6 个月预防性 DLI 的研究显示：体内 TRECs 的水平于移植后 9 个月恢复正常，DLI 后随访的 1 年中 TRECs 仍正常，而无预防性 DLI 者移植后 9 个月体内 TRECs 的水平仍然很低，恢复速度明显慢于预防性 DLI 组，预防性 DLI 可明显缩短达到完全供者嵌合的时间。
(二) 提高胸腺近期输出功能
IL-7 是胸腺内 T 淋巴细胞发育早期所必须的细胞因子，体外和动物体内研究均显示 IL-7 可以促进胸腺细胞增殖，使 TRECs 水平升高。此外，在 HIV-1 感染及 AIDS 患者免疫治疗中联合应用 IL-2，可以促进初始 CD4+T 细胞和 TRECs 的水平长期明显增加。此两种细胞因子可以考虑引入提高造血干细胞移植后胸腺近期输出功能恢复的治疗中。
(三) 抗原特异 CTL 的应用
造血干细胞移植后 T 细胞免疫功能低下的严重并发症之一是病毒感染，为此，研究人员一直在寻找有效的免疫治疗手段，而抗原特异 CTL 的应用可能是迅速发挥治疗效果的一种方式，但也存在一定的难度。目前国外主要研究针对 CMV 和 EBV 的 CTL，应用自体和异基因 EBV-CTL 和 CMV pp65+ CTL 治疗移植后 EBV 相关淋巴细胞增殖性病和 CMV 感染处在小规模的 I 期临床研究中。
另一项更新的研究是利用基因转染技术将抗原特异 CTL 克隆的 TCR 基因转导到自体或供者的 T 细胞中，通过嵌合 TCR(ch-TCR)进行遗传学的修饰 T 细胞，可产生高亲和力和高数量的抗原特异 CTL。目前已有报道转染识别 EB 病毒抗原(EB 核抗原 3A 或 3B 等)的 TCR 基因后，也可形成特异性抗 EB 病毒阳性细胞的 CTL，可能有更好的应用前景。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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