徐兵河教授：乳腺癌的分子靶向治疗及其研究进展
中国医学科学院肿瘤医院 徐兵河
徐兵河教授
PPT节选
Her-2
乳腺癌的分子靶向治疗是指针对乳腺癌发生、发展有关的癌基因及其相关表达产物进行治疗。近年来，分子靶向治疗已成为乳腺癌的有效治疗手段之一，并取得了令人瞩目的进展。
一、 HER2过度表达乳腺癌的治疗
(一) 曲妥珠单抗用于HER2过度表达的晚期乳腺癌的治疗
HER2(c-erbB-2)受体是具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白。在约20-30%的晚期乳腺癌的癌组织中有HER2受体基因的过度表达。HER2 阳性乳腺癌患者生存率下降，同时，预示对某些化疗和内分泌治疗药物耐药。
曲妥珠单抗(Trastuzumab，Herceptin，赫赛汀)，是一种人源化单克隆抗体，该抗体是第一个用于临床的靶向治疗药物，主要用于治疗HER2 阳性的转移性乳腺癌。其作用机制是与HER2 受体结合后干扰后者的自身磷酸化及阻碍异源二聚体形成，抑制信号传导系统的激活，从而抑制肿瘤细胞的增殖；在人体内诱导针对肿瘤细胞的抗体介导的细胞毒效应。曲妥珠单抗单用有效率为11-36%，该药与铂类、多西他赛、长春瑞滨有协同作用，与阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺有相加作用，而与5-氟尿嘧啶有拮抗作用。
Slamon 等报道以H(曲妥珠单抗，先给予负荷量4mg/kg，然后给予2mg/kg，静滴，1/周)+AC(ADM60mg/m2，CTX600mg/m2)或T(泰素175mg/m2，静滴3 小时)治疗469 例晚期乳腺癌。对未曾接受AC 治疗者随机分为AC 或AC+H 治疗，曾接受AC 治疗者，予泰素或泰素加H 治疗，每3 周为1 周期，共6周期。结果表明，化疗+H(235 例)与单化疗(234 例)组的有效率、中位肿瘤进展时间(TTP)、中位缓解期、中位治疗失败时间(TTF)、中位生存期分别为50.0%比32%、7.4月比4.6 月、9.1月比6.1 月、6.6 月比4.5月、25 月比20 月，提示与单用化疗相比，化疗加曲妥珠单抗能明显提高疗效。
临床前的研究表明，多西紫杉醇(T)、卡铂(C)和曲妥珠单抗(H)之间有协同作用。在2006 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上，Forbes 代表BCIRG(Breast cancer international research group)报告了一项国际多中心Ⅲ期临床试验(BCIRG 007)的结果。
该试验在HER-2阳性的转移性乳腺癌患者中,比较了TCH(多西紫杉醇＋卡铂＋曲妥珠单抗)与TH(多西紫杉醇＋曲妥珠单抗)的疗效。该研究入组了263 例HER2 FISH 检查阳性的晚期乳腺癌患者，分为两组,分别给予TH (T 100mg/m2)或TCH (T 75mg/m2和C AUC=6)治疗，每3 周为1 周期。H 2mg/kg每周1 次(负荷剂量为4mg/kg)。共治疗8 周期，以后H 6mg/kg 每3 周一次，直到肿瘤进展。主要研究终点为肿瘤进展时间(TTP)，次要终点为总生存(OS)、缓解率(RR)、缓解时间(DR)、临床受益(CB)和安全性。
每组有131 例患者接受治疗，两组间患者的临床特征均衡。但是，只有52%的患者接受了试验方案中卡铂的特定剂量。204例患者出现肿瘤进展时，进行了疗效分析。TH和TCH在中位TTP (11.1月 vs. 10.4月，P=0.57)、ORR (两组均是73%)，DR (10.7 月 vs. 9.4月)和CB(两组均是67%)，均无统计学差异。最常见的3/4 度毒性是：感染(44% vs. 30%)、中性粒细胞减少性感染(22% vs. 12%)、血小板减少(2% vs. 15%)、中性粒细胞减少性发热(12% vs. 13%)、衰弱(5% vs. 12%)、贫血(5% vs. 11%)和腹泻(2% vs. 9%)。TCH 组有2 例(1.5%)患者因败血症死亡。绝对左室射血分数下降>15%的发生率在TH 和TCH 组中分别是5.5%和6.7%。TH 组中有1 例(0.8%)患者发生了有症状的慢性心衰。
BCIRG 007 研究表明，曲妥珠单抗联合多西紫杉醇是治疗HER2 阳性晚期乳腺癌的有效方案，加用卡铂治疗并不能使患者从中受益。
TAnDEM 试验选择HER2 阳性且ER 阳性的转移性乳腺癌(MBC)患者208 例，随机分为单用阿那曲唑(1mg/天)与阿那曲唑(1mg/天)＋曲妥珠单抗(负荷剂量4mg/kg，以后2mg/kg，每周1 次)组，治疗至肿瘤进展时停止。主要研究目标是无进展生存期(PFS)。两组患者的基线特征相似。
结果显示，研究组和对照组患者的PFS 分别为4.8 个月与2.4 个月(P=0.0016)。其中，可测量病变患者的有效率分别为20.3%与6.8%(P=0.018)；稳定36 个月分别为37.8%与38.4%；临床获益率分别为42.7%与27.9%(P=0.026)；中位总生存期(OS)分别为28.5 个月23.9 个月(P=0.325)。对中心实验室确认为激素受体阳性的患者进行分析，结果表明，两组的PFS 分别为5.6 个月与3.8 个月(P=0.0059)。无肝转移患者的OS分别为41.9个月与32.1 个月(P=0.0399)；曲妥珠单抗联合阿那曲唑与单用阿那曲唑相比，非血液学毒性和心脏毒性的发生率较高，但一般易于处理，且未发生新的和意外的不良事件。
该研究证实了曲妥珠单抗联合阿那曲唑能够显著延长HER2阳性、激素受体阳性MBC的PFS，超过15%的患者至少2 年无肿瘤进展；在单用阿那曲唑治疗的患者，尽管只有70%的患者在肿瘤进展后改用曲妥珠单抗治疗，但仍然显示患者的OS有改善趋势。
(二) 曲妥珠单抗用于HER2过度表达的早期乳腺癌的辅助治疗
一些大规模随机分组临床试验也确立了曲妥珠单抗在乳腺癌辅助治疗中的地位。在2005 年ASCO 年会上，报道了其中三组试验的初步结果。
NSABP B-31和NCCTG N9831试验表明，对于HER-2 过表达的乳腺癌患者，术后AC→PTX 方案基础上加用曲妥珠单抗1 年可明显延长无病生存期(DFS)和OS。与不用曲妥珠单抗组相比，预计4 年无病生存率分别为85%对66%和86%对68%(P<0.001)。
HERA试验是乳腺癌国际组(Breast International Group，BIG)的一项国际多中心III期随机临床试验。该试验对HER-2 阳性的早期乳腺癌患者，在完成局部治疗和最低4 个周期化疗后，随机分为3 组：第一组接受曲妥珠单抗治疗2 年(1694 例)，第二组接受曲妥珠单抗治疗1 年(1694 例)，第3 组为观察组(1693例)。作者在2005 年初报道了1 年治疗组和观察组的结果。中位随访1 年，共有347 个事件数，其中，治疗组127 个，观察组220 个，风险比0.54(P<0.001)。两组DFS 的绝对差异为8.4 个百分点，但总生存尚无显著差异(治疗组29 例，对照组37 例)。治疗组妇女有0.5%出现严重的心脏毒性。
近期结果显示,与对照组相比，曲妥珠单抗 1 年组(1703 例)校正后3 年无病生存率危险比(HR)为0.63(80.6%对74.0%，P<0.0001)，总生存率的HR为0.63(92.4%对89.2%，P=0.0051)。然而，对于使用2年曲妥珠单抗治疗组是否具有更好的疗效，还有待今后的随访观察。
BCIRG 006(Breast cancer international research group 006)试验在HER-2阳性的乳腺癌患者中,比较了4周期AC(阿霉素＋环磷酰胺)＋4周期T(多西紫杉醇)、4周期AC＋4周期T＋1年曲妥珠单抗(H)与TCH(多西紫杉醇＋卡铂＋1年曲妥珠单抗)的疗效。主要研究终点为无病生存率 (DFS)。
第一次中期总结时间是2005年6 月30日，2006 年12月美国圣安东尼奥乳腺癌年会报道了第二次中期结果。4年DFS分别为77%、83%与82%，OS分别为86%、92%与91%。III ~IV级慢性充血性心衰(CHF)发生例数分别为4、20 和4 例，后两组相比，P＝0.0015；LVEF相对降低>10的比率分别为10%、18%与8.6%，AC－TH 与AC－T相比，TCH 与AC－T相比，P值均<0.0001，而TCH 与AC－T相比，P＝0.5。以上结果表明，曲妥珠单抗辅助治疗除了能够显著提高HER2 阳性乳腺癌患者的DFS 和OS，也存在增加心脏毒性的风险，但是，曲妥珠单抗联合非蒽环类药的心脏毒性相对较低。
(三) Lapatinib(拉帕替尼)用于HER2过度表达的晚期乳腺癌的治疗
对于过度表达人表皮生长因子受体2(HER2)的晚期转移性乳腺癌，标准治疗是采用含有曲妥珠单抗的方案。然而，上皮生长因子受体(EGFR)的过度表达也与患者的不良预后相关。在过度表达HER2 的细胞，同时抑制EGFR 和HER2，有相加作用。Lapatinib 是一种口服的小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂，可以同时作用于EGFR 与HER2。在体外试验中,对HER2 过表达乳腺癌细胞系的生长抑制作用明显。在HER2 过表达的进展期乳腺癌的Ⅰ期临床试验中，Lapatinib 也具有较高的有效率，且与曲妥珠单抗无交叉耐药。因为其结构为小分子,与曲妥珠单抗不同，能够透过血脑屏障，对于乳腺癌脑转移有一定的治疗作用。
Spector 等报告了Lapatinib 单药(1500 mg/d)在难治性炎性乳腺癌(曾用过蒽环类药物或复发)中的Ⅱ期临床结果。将患者随机分入A 组(HER2 过表达)和B组(EGFR 表达，HER2 不表达)。A 组使用Lapatinib的部分缓解率达62%，B组仅为8.3%。毒性反应主要表现为Ⅰ/Ⅱ度皮肤和胃肠道反应。这表明Lapatinib疗效与HER2过表达有密切关系。
Lapatinib 在治疗伴有脑转移的HER2阳性乳腺癌Ⅱ期临床试验中，39 例患者既往均使用过曲妥珠单抗治疗，其中38 例患者在全脑放射治疗后肿瘤进展，每天口服Lapatinib 750mg，Bid。2例患者达到部分缓解，5 例患者稳定，其他20例患者获得至少一个部位缓解者达30%。
一项国际多中心III期临床试验显示，Lapatinib 联合卡培他滨治疗可提高晚期乳腺癌患者的疗效。该研究纳入321 例HER2过表达的晚期乳腺癌患者，随机分为Lapatinib 联合卡培他滨组和卡培他滨单药组，两组中位肿瘤进展时间分别为36.9 周和19.7 周，联合组脑转移的发生明显减少，两组不良反应发生率相似。研究者认为，Lapatinib 治疗乳腺癌有潜在的临床价值。
以上结果表明，Lapatinib 是对HER2 阳性乳腺癌治疗有效的靶向治疗药物。它与曲妥珠单抗无交叉耐药，且能通过血脑屏障，对曲妥珠单抗耐药及脑转移的患者是又一新的选择。
(四) 拉帕替尼用于HER2过度表达的早期乳腺癌的辅助治疗
拉帕替尼用于早期乳腺癌的全球多中心临床试验有两个，一个是TEACH试验，该试验主要选择HER2过表达的术后病人，这些病人可能因各种原因未使用曲妥珠单抗治疗，随机分为两组，研究组用拉帕替尼，对照组用安慰剂，计划入组3000 例。另一个是ALTTO 试验，亦选择HER2 过表达的术后病人，随机分为单用拉帕替尼、单用曲妥珠单抗、先用拉帕替尼，再用曲妥珠单抗或先用曲妥珠单抗，再用拉帕替尼，计划入组8000例。目前正在进行之中，中国部分医院也参加了这两项临床试验。
二、 针对血管内皮生长因子(VEGF)的靶向治疗
VEGF在乳腺癌的发生、发展及预后方面起重要作用。多数研究显示，VEGF与早期乳腺癌中部分患者的不良预后有关。
贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)是针对血管内皮生长因子A(VEGF-A)亚型的重组人源化单克隆抗体，对经多程化疗的转移性乳腺癌有效。Ⅱ期临床试验表明，贝伐单抗单药治疗乳腺癌的临床受益率为17%(CR+PR+SD≥6个月)。最近发表的一组Ⅲ期随机分组临床试验观察了贝伐单抗对紫杉类耐药性晚期乳腺癌的疗效。462 例曾接受大量治疗的晚期患者被随机分为两组，一组患者接受单药卡培他滨治疗(25mg/m2/d，连用14 天，停7 天为1 周期)，另一组患者接受卡培他滨与贝伐单抗(15mg/kg/w)联合治疗，结果显示联合用药组总有效率(30.2%)显著高于单药组(19.1%)，但两组患者无进展生存期无显著差异(分别为4.86 个月与4.17 个月)。
Miller 等在2005 年ASCO 会议上报告了ECOG 2100 结果，这项Ⅲ期多中心随机试验将715例局部晚期或复发转移乳腺癌一线治疗患者随机分为两组，一组单药紫杉醇90mg/㎡/d1，8、15；另一组在此基础上加贝伐单抗10mg/kg/d1，15，28 天为1 周期。结果显示，联合贝伐单抗组和单药组无进展生存期分别为10.9 个月与6.1 个月(P<0.001)，全组患者的有效率分别为28.2%与14.2%(P<0.0001)。其中，可测量病变患者的有效率率分别为34.3%与16.4%，(P<0.0001)。以上结果表明，对晚期乳腺癌。贝伐单抗联合紫杉醇的疗效显著优于单用紫杉醇。
三、 针对表皮生长因子受体(EGFR)－酪氨酸激酶的靶向治疗
吉非替尼是强有力的EGFR 酪氨酸激酶抑制剂。临床前研究显示，对内分泌治疗耐药的乳腺癌细胞系中EGFR表达水平上升。吉非替尼可以抑制对内分泌治疗抗拒的MCF-7细胞系的生长。
吉非替尼和他莫西芬联合，对MCF-7 细胞系的抑制作用优于单用他莫西芬。
为了评价吉非替尼治疗乳腺癌的作用，Finn 等对可切除的乳腺癌患者进行了术前临床研究。基线时获取针吸活检组织冰冻检查。然后在术前进行短程吉非替尼治疗(至少2 周)。对肿瘤组织分离RNA 进行微阵列分析。研究中入组了59例患者，其中43例可用于分子分析。通过免疫组化检测ER和PR状况，与微阵列结果进行比较。根据Ki67和细胞周期基因的变化确定吉非替尼的分子疗效。结果显示，43 例微阵列可评价的标本中，11 例显示有生长抑制分子，l0 例生长增殖分子，22 例患者的Ki67 和细胞周期基因没有明显变化。根据亚型进行分组，ER+ PR- 和HER2 扩增的肿瘤亚型采用吉非替尼治疗显示有较多的生长抑制分子。相反，ER+ PR+ 的肿瘤显示更多的生长增殖分子。研究结果表明，ER+ PR- 乳腺癌是生长因子依赖性的，更可能从EGFR抑制剂治疗中受益。
在一项II期临床研究中，22 例经过化疗的转移性乳腺癌(16 例ER阴性，6 例ER阳性但他莫昔芬耐药)服用吉非替尼500mg/日，用药4 周后，2 例(9%)PR，10 例(45%)SD，5 例(23%)PD。另一项吉非替尼联合多西他赛一线治疗41 例晚期乳腺癌的II 期临床试验中，有效率达54%。22 例有效患者在6 周期治疗后继续给予吉非替尼治疗，又有两例由PR转为CR。另外，Robertson等报道，吉非替尼对他莫昔芬获得性耐药的ER阳性以及ER阴性乳腺癌有效。这些结果提示，吉非替尼对ER阴性和他莫西芬耐药的ER阳性乳腺癌可能有效。另一项研究采用吉非替尼治疗63 例经多程化疗和内分泌治疗的转移性乳腺癌，9例(14.3%)获得疗效；12 例骨转移引起骨痛者中，5 例骨痛明显减轻。
原发乳腺癌中10-36%的EGFR 和HER2 表达阳性。吉非替尼可以通过抑制EGFR 的酪氨酸激酶而抑制HER2 的信号传导。因此，有人提出联合使用曲妥珠单抗和吉非替尼可能对抑制HER2 阳性乳腺癌有协同作用。目前的一些临床前的试验结果也证实了这一点。
西妥昔单抗(Cetuximab，Erbitux，IMC-225，艾比特思)也是一种抗 EGFR 单克隆抗体，与伊利替康联用，主要用于治疗 EGFR 阳性，含伊利替康方案治疗失败的转移性结直肠癌，单药用于不能耐受伊利替康的 EGFR 阳性晚期结直肠癌的治疗。
近来，有不少研究机构也开始尝试用西妥昔单抗治疗乳腺癌。其中之一是将其他抗肿瘤药物做成脂质体，再将脂质体与西妥昔单抗联合，利用西妥昔单抗可以与EGFR 特异性结合，将抗肿瘤药物直接、特异性的输送到 EGFR 高表达或突变的 EGFRvⅢ 肿瘤细胞中，经体内实验证实，抗肿瘤药物的半衰期延长(t1/2=21h)，瘤体中的药物浓度上升到 15%ID/g。这些结果显示了西妥昔单抗将来可能应用于EGFR高表达的乳腺癌的治疗中。
小分子化合物埃罗替尼(Erlotinib，Tarceva)，也是一种EGFR 拮抗剂。通过在细胞内与三磷酸腺苷竞争性结合受体酪氨酸激酶的胞内区催化部位，抑制磷酸化反应，从而阻断向下有增殖信号传导，抑制肿瘤细胞配体依赖的 HER-1/EGFR 的活性，达到抑制肿瘤细胞增殖的作用。
四、 其它分子靶向治疗途径
Pertuzumab (Omnitarg, 2C4)是一种重组的单克隆抗体，与 HER-2 受体胞外结构域 II 区结合，抑制二聚体的形成，抑制受体介导的信号转导通路。这可能部分解释 Pertuzumab 抑制 HER2 低表达肿瘤的生长的原因，而曲妥珠单抗与 HER2 受体的细胞外IV 区结合，二聚体的形成不涉及 IV 区，因此曲妥珠单抗只针对 HER2 过表达的乳腺癌患者有效。目前正在进行 Pertuzumab 治疗HER2 低表达的晚期乳腺癌的 II 期临床试验。蛋白激酶C(protein kinase C, PKC)是一类Ca2+、磷脂依赖性的蛋白激酶，在跨膜信号传递过程中起着 重要作用。PKC通过催化多种蛋白质上Ser/Thr 磷酸化，调节多种细胞的代谢、生长、增殖和分化。PKC-α是PKC 家族的一员，与肿瘤的侵袭性有关，并可调节细胞对细胞毒性药物的敏感性。在乳腺癌细胞系MCF-7中过度表达可引起细胞增殖及促进无胸腺小鼠移植后的肿瘤发生。PKC-α抑制剂Affinitak(LY900003)用于化疗失败的转移性乳腺癌，12 例可评价患者中，1 例于4个月时肿瘤无进展、5.5个月时进展。尽管该药单用治疗乳腺癌疗效较低，但标准化疗相结合或作为化疗增敏剂，可能获得最佳疗效。
环氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)是前列腺素(PG)合成过程中的重要酶。COX-2 异常表达导致PG 合成增加，进而刺激细胞增殖及介导免疫抑制。
在乳腺癌中可测到COX-2的高表达。在HER2过度表达的乳腺癌中，COX-2 的过度表达率和表达水平明显高于HER2 阴性组。因此提出，COX-2 高表达可能与HER2过度表达有关。塞来昔布(西乐葆，Celecoxib)是一种选择性COX-2 抑制剂。在动物模型中，与对照组相比，塞来昔布对乳腺癌的发生、多倍体、肿瘤体积的减少分别为68%、86%和81%。动物试验结果表明，塞来昔布可预防致癌物诱发的乳腺癌。对致癌物诱发的乳腺癌小鼠分别给予安慰剂和塞来昔布，6 周后安慰剂组肿瘤的体积增长518%，而塞来昔布组肿瘤的体积下降32%，提示塞来昔布对乳腺癌可能不仅有预防作用，也有治疗作用。
塞来昔布可抑制花生四烯酸转化为前列腺素的关键酶，而前列腺素是合成芳香化酶的基本成分；依西美坦则可抑制芳香化酶的活性，使雄激素不能转化为雌激素。由于塞来昔布和依西美坦作用于不同的靶点(Cox－2 与芳香化酶)、动物实验结果表明两药联合疗效优于单药应用，故对乳腺癌患者，联合两药的疗效可能由于单一药物。
bcl-2 是一种重要的凋亡抑制物，它在肿瘤中过度表达，并可能使得肿瘤细胞对细胞毒药物产生耐药性，因此，bcl-2 成为了大家关注的一个可能的抗肿瘤靶点。
G3139 是一种反义寡核苷酸，可以与bcl-2 mRNA 结合，下调具有抑制凋亡作用的bcl-2 蛋白水平。I期试验已经完成，进一步研究正在进行中。近来，热休克蛋白、组蛋白脱乙酰基酶和HMG-CoA 还原酶成为针对凋亡的靶向治疗的关注重点，相关的基础和临床研究也正在进行中。
五、 小结与展望
近年来，乳腺癌的分子靶向治疗研究取得了显著进步。初步结果显示，分子靶向治疗的临床应用延长了晚期乳腺癌患者的生存期并提高了早期乳腺癌患者的长期生存率。分子靶向治疗是近年来乳腺癌治疗研究最为活跃的领域，并有可能成为今后乳腺癌药物研究的主要方向。随着基础和临床研究的深入，并将使更多的乳腺癌患者获益。
编辑: blue 作者:丁香园通讯员
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