傅剑华教授：不同分期手段对食管癌治疗前分期的价值
中山大学肿瘤防治中心 傅剑华
傅剑华 教授
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准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工具。目前，病理分期仍然是分期的“金标准”，指外科切除后全部标本送检后的病理评价，用前缀“p”表示；临床分期是在治疗前通过有创(如腹腔镜)或无创的方法获取的所有的临床信息进行的分期决定，用前缀“c”表示；治疗后的再分期用前缀“r”表示；不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床的实际应用意义。
尽管食管钡餐检查及食管镜检查，能对食管癌患者作出初步的的大体形态学描述及准确的病理学诊断，被认为是食管癌最基本的检查诊断方法，但由于其本身方法及设备的局限性，仅能对食管腔内作出良好的评价，而不能对腔外作出准确的评估。所以，要作出准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情况及潜在的远处转移，就必须借助于CT/MR、食管内镜超声(EUS)、FDG－PET(正电子发射断层显象)、支气管镜、微创外科(如胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等)或多种方法的综合评价。本文重点讨论CT/MR、食管内镜超声(EUS)、PET/CT(正电子发射断层显象)对食管癌治疗前分期的价值。
一、 CT对食管癌治疗前分期的价值
CT 是目前最常用的分期手段，一般认为食管壁厚度大于0.5cm，食管壁不均匀增厚，局部软组织肿块是其异常表现；根据食管周围脂肪层是否消失以判断食管癌是否外侵；淋巴结最大短径大于1.0cm 可考虑为转移；根据远处脏器的异常密度变化及异常肿块影判断是否有远处转移。但由于CT仅从食管厚度来判断肿瘤情况，不能很好的分辨正常组织及肿瘤组织，小的T1、T2 原发灶在CT 上很难发现，更难发现早期食管癌，亦不能准确分辨食管癌的浸润深度，对T 分期的准确率较低。文献报道CT 对T 分期的敏感性58%～69%，特异性40%～80%，准确性43%～68%。
食管癌是否侵犯胸主动脉是临床治疗前最为关注的问题之一。Picus 等提出CT 扫描胸主动脉受侵的标准是：食管周围脂肪层消失，如果胸主动脉与肿瘤的接触角大于90o，则表示胸主动脉受侵，如果二者之间的接触角小于45o，则表示胸主动脉未受侵，如果接触角在45o～90o 之间，则难以判断胸主动脉是否受侵。据此标准进行判断的准确性达96%；而另一些作者的研究结果表明其敏感性高，但特异性及准确性分别只有52～71.0%及55～72.7%。Takashima 等提出另一种诊断食管癌侵犯胸主动脉的诊断标准：当在原发肿瘤旁由食管、胸主动脉和脊柱围成的脂肪三角区被肿物所取代时，诊断胸主动脉受侵。研究得出CT 的敏感性、特异性及准确性分别是100.0%、80.0%、84.0%。似乎较Picus 的方法好。采用上述两种方法相结合进行判别，即以脂肪间隙消失、肿物与主动脉接触角大于450且脂肪三角消失作为诊断主动脉受侵标准，敏感性、特异性及准确性分别为75.0%、8735%及84.4%。Doyle 等提出用俯卧位胸部CT扫描显示食管癌外侵主动脉效果较好，原因是由于心脏与食管肿物、主动脉间隙略有增加，影像不至于重叠，从而减少假阳性及假阴性。这种方法诊断主动脉受侵的敏感性、特异性及准确性分别是92.3%、90.3%和90.9%。
正常的气管后壁(膜部)在CT 上呈外突或平坦状，管壁表面平整、光滑。如果CT 扫描示气管后壁内陷，则怀疑该部位受累；如果发现腔内有外突性肿物则表示气管-支气管树受累，结合支气管镜检查，可鉴别外压和浸润，可进一步提高其准确性。
CT对肿大的锁骨上区、纵隔淋巴结、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示，对颈部、膈下淋巴结诊断价值略低。文献报道[1-5]CT 对N 分期诊断的敏感性为42%～84%，特异性67%～92%，准确性58%～66%。通常淋巴结最大短径大于1.0cm 可考虑为转移，然而以此标准诊断转移淋巴结准确率不高，因为可能把炎性淋巴结误诊为转移淋巴结，导致假阳性，对于没有明显肿大的淋巴结转移有可能漏诊，导致假阴性。Okuda 等提出将增强的淋巴结内部结构不均质加入诊断标准可提高准确性。在判定晚期食管癌的肺、肝、肾上腺等器官的转移灶CT具有较高的准确性。文献报道[1, 3, 4, 5]CT对M分期的敏感性、特异性及准确性分别是33%～81%、66%～97%，74%～90%。
近来，有学者应用CT三维重建技术进行食管癌治疗前分期。Panebianoco等报道，39 例患者中，应用CT三维重建对T分期敏感性、准确性分别为92.0%、88%，对N 分期敏感性、特异性及准确性分别为85%、58%、69%。其应用价值还需要进一步的研究。
二、 MR对食管癌治疗前分期的价值
MR对食管癌的分期诊断标准与CT基本类似。一般认为MR与CT的准确性大致相同或略高，因为MR可在矢状面、冠状面及任意选定的层面上显示病变区及相邻结构。
MR检查由于其血管特征性的“流空”现象，不需要显影剂即可清楚显示血管腔及壁的情况，并能与肿大淋巴结及周围肿块相鉴别，且由于MR 对脂肪信号的高度敏感性，可清楚显示食管周围脂肪层是否存在，从而判断肿瘤是否存在外侵。有报道MR 检查采用综合法判断主动脉受侵，敏感性、特异性及准确性分别为75.0%、87.5%及84.4%。近来，Kawahara等报道磁共振电影对于诊断主动脉受侵准确率可达92%，而普通MR准确率为75.0%～84.0%。似乎提示磁共振电影检查优于普通MR。Lee等报道，MR检查对食管癌主动脉和气管支气管侵犯诊断的敏感性、特异性及准确性分别为100.0%、80.0%及90.0%。Kawahara等报道MR诊断气管支气管受侵准确率为96.0%。
然而，由于心脏、大血管搏动及呼吸运动容易产生伪影而影响MR 对食管的观察，故MR 检查一般不作为食管病变的首选或常规检查。
亦有报道磁共振内镜检查对T 分期准确性达到85.7%，对N 分期准确性达到83.3%，研究指出，该检查同EUS有可比性，但有过高分期的倾向，由于例数太少，尚须进一步研究。
三、 EUS对食管癌治疗前分期的价值
EUS是食管内镜及B超的融合技术，正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，正常食管在EUS 扫描时管壁从内向外显示为高低回声5 层结构，对应粘膜(1 层)，粘膜肌层(2 层)，粘膜下层(3层)，固有肌层(4层)，外膜或浆膜层(5层)。
肿瘤多表现为不规则低回声区，并有食管壁结构的破坏，按浸润深度分为：T1 期，侵及1、2、3 层，4 层完整无增厚；T2 期，侵及第4 层，不规则增厚，第5 层完整光滑；T3 期，第4 层断裂，第5 层向外突出，断裂，不规则；T4 期，侵及临近脏器组织，与其分界不清。
判断转移淋巴结的标准为：1. 直径>1cm； 2. 形态呈类圆形或圆形；3. 边界清楚； 4. 低回声；5. 内部回声均质。
在T 分期方面，EUS 对食管壁分层较准确。文献报道[6~8]EUS 对T 分期的准确性为73%～90%。有人认为[6, 7]，EUS在诊断晚期不可切除食管癌上准确性相对较高，在诊断早期食管癌(T1)上，如果存在病变范围较广、微浸润、内镜组织活检后形成假象，可能导致EUS诊断T分期偏高，该研究中EUS诊断T分期总准确率为82.5%，而诊断粘膜癌的准确率为77.8%。另外，Heeren等[8]报道280 例食管癌患者中，EUS准确性与肿瘤大小有关，对于肿瘤大于5cm诊断准确率高于肿瘤小于5cm(T分期82.0% vs 52.0%，P<0.05； N 分期88.0% vs 59.0%，P<0.001；M分期92.0% vs 56%，P<0.001)。
EUS对于食管旁、胃周、尤其腹腔干淋巴结显示良好[8]。文献报道EUS对N 分期的敏感性79.0%～89.0%，特异性53.0%～67.0%，准确性67.0%～81.0%[1, 3, 4, 5, 8, 9]。但对于还未引起可以探测到的淋巴结形态改变的淋巴结微转移，无法诊断。通常仅凭圆形肿大淋巴结就认为是转移性淋巴结，容易导致分期错误，应综合分析大小、形状、边界、内部回声等信息，提高其准确性，但这种分析主要凭经验，往往带有主观性。Loren 等使用电脑辅助评价EUS 取得的淋巴结声像图，提示使用电脑辅助系统诊断转移性淋巴结是可行的，进一步的完善可能可以提高诊断准确性。
由于超声特性的限制，如高频探头穿透性差，局限在2cm～5cm内，故EUS一般不用于远处器官转移的诊断，当对原发肿瘤和区域淋巴结进行评估时，可能偶然发现在临近组织的远处转移，从而发现M1b期病变。
EUS 对于含气组织如气管支气管树、肺脏评估不佳，探头难以穿过食管的明显狭窄段，使约15%～30%病人无法进行评估。通过扩张食管狭窄段可提高EUS成功率。结合纵轴超声内镜技术，对食管粘膜下病灶、食管临近淋巴结、胃肠道紧邻结构进行EUS引导下细针穿刺(Endosonography Guided Fine-Needle Aspiration, EUS-FNA),可以取得病理诊断，有文献报道EUS-FNA行N 分期的准确性为93.0%，明显高于单独使用EUS的70.0%。
四、 PET对食管癌治疗前分期的价值
PET 在食管癌分期应用主要在判断转移淋巴结及远处转移病灶，虽然有报道病灶对于示踪剂摄取程度和肿瘤浸润深度有很好的相关性，但由于PET 的空间分辨率限制，一般不用于T 分期诊断。对于同期癌(Synchronous Primary Neoplasm)的检出PET 具有优势，Westreenen等报道366 例中5.5%检出患有同期癌。
PET 对病灶的诊断分为定性诊断和半定量诊断。定性诊断是指示踪剂摄取量高于或明显高于纵隔血池结构，考虑为恶性。半定量诊断是FDG 摄取最高的区域设置为感兴趣区(ROI)，计算平均放射活性、标准化摄取值(SUV)，如果SUV值明显增高则考虑为恶性病灶。Hiroyuki 等[2]列举分析1997 年至2002年PET相关文献，对区域淋巴结转移的诊断敏感性、特异性、准确性分别为35.0%～92.0%、75.0%～100.0%、48.0%～92.0%。Westreenen等[10]对1997 年至2003年12篇PET 相关文献做了荟萃分析，对于区域淋巴结转移诊断综合敏感性和特异性分别为51.0%(95%CI0.34～0.69)，84.0%(95%CI 0.76～0.91)。
文献报道[11]PET诊断颈部、上胸部和腹部淋巴结情况有较高的准确率，分别为93.8%、93.8%和87.5%，但在中下胸部敏感性较低，均小于66%。可能是由于许多原发肿瘤在食管中下段，因为心脏搏动所造成的伪影干扰诊断所造成的，而腹部敏感性低可能是因为胃蠕动造成的伪影，以及胃的生理FDG 摄取干扰诊断。
Westreenen 等[10]等荟萃分析指出PET 对于诊断远处转移综合敏感性和特异性分别为67.0%(90%CI0.58～0.76)，97.0%(95%CI 0.90～1.00)。
文献报道[12]PET在诊断远处转移比CT有高的特异性(89.0%vs11.0%)，较低的敏感性(38.0%vs 63.0%)。
PET对于直径小于0.7cm～1.0cm的病灶不容易测出，且PET检查结果缺少明确的解剖定位[11]。
五、 PET/CT对食管癌治疗前分期的价值
PET/CT是多层螺旋CT和PET的图象融合设备，它将示踪剂摄取分布图(PET)影像及断面剖析图(CT影像)合而为一。采用X线对PET图象进行衰减校正，大大缩短数据采集时间，提高图象分辨率；同时利用CT 图象对PET 图象病变部位进行解剖定位。结合功能显像与高分辨率的解剖显像的优势，提高分期的准确性。
文献报道[3]PET/CT检查对N 分期、M分期的敏感性、特异性及准确性分别为50.0%、100.0%、70.0%及64.0%、100.0%、87.0%。
有文献报道[13]，PET/CT较PET准确率高，尤其对显示颈部、腹部及对局部淋巴结评估有特殊价值。但也有文献报道就目前经验[14]来看，PET/CT 检查并不能排除两者的缺陷，PET/CT 对区域淋巴结转移诊断准确性不高。故PET/CT检查对食管分期诊断的价值是否高于PET检查，各家报道仍有争议。
六、 EUS联合CT检查对食管癌治疗前分期的价值
EUS 合并CT 检查提高局部病灶及区域淋巴结尤其是食管旁、胃周、腹腔干淋巴结诊断准确性，而CT 对于含气组织如气管支气管树、肺脏病灶敏感性高，可以弥补EUS 检查不足，使影像学诊断结果与病理结果的符合率性明显增加。Sihvo等[3]报道，EUS联合CT对N 分期、M分期的敏感性、特异性、准确性分别是85.0%、82.0%、84.0%及42.0%、100.0%、80.0%。可见，EUS合并CT可以对食管癌治疗前分期进行较完整评估，且EUS与CT检查费用相对PET低，所以EUS合并CT检查似乎是一个较经济且准确率高的综合互补检查方法。
七、 EUS联合PET/CT检查对食管癌治疗前分期的价值
EUS 联合PET/CT 检查，综合了目前对局部病灶、区域淋巴结、远处转移诊断的解剖成像及分子影像最先进的方法，理论上应是食管癌分期诊断最准确的策略，然而未有大宗文献或荟萃分析比较该方法是否优于其余方法，价值尚待进一步的研究。但该联合检查费用昂贵，限制了该联合检查的推广。Sihvo等[3]报道，EUS合并PET/CT对N 分期、M 分期的敏感性、特异性、准确性分别为85.0%、100.0%、91.0及74.0%、100.0%、91.0%。
总之，CT、MR、EUS、PET、PET/CT 等作为目前食管癌治疗前的分期手段，不同的手段因其成像原理不同，对不同区域、不同器官检测的敏感性、特异性、准确性不同，综合应用不同手段是提高食管癌分期准确性的有效方法，其中EUS 联合CT 检查似乎是一种比较经济且准确率高的组合方法。我们认为食管癌的治疗前分期，CT及EUS应当作为常规检查手段。
参考文献(略)
编辑: blue 作者:丁香园通讯员
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