郭伟教授：口腔颌面 — 头颈部恶性黑色素瘤规范化诊治初探
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科
郭 伟 邱蔚六
恶性黑素瘤(malignant melanoma)是来源于黑色素细胞的恶性肿瘤，多见于皮肤，也可发生在粘膜。在我国，口腔颌面部恶性黑色素瘤以发生在口腔黏膜的为多见。
一、 发病情况
恶性黑色素瘤发病率居皮肤恶性肿瘤的第3 位(仅次于鳞状细胞癌和基底细胞癌)， 占所有恶性肿瘤的0.2%～10%。头颈部更是高发区，虽然头颈部皮肤的面积仅占全身表面积的9%，但头颈部原发性皮肤黑色素瘤占全身黑色素瘤的25%左右。
发生于粘膜的恶性黑色素瘤较少，但其发病与种族相关，不同的种族，黏膜和皮肤的发病不同。皮肤恶性黑色素瘤发病率低的人群，其粘膜恶性黑色素瘤发生率高，比如亚洲黄种人，在日本，头颈粘膜恶黑占全部恶性黑色素瘤的25%以上，其中有一半左右发生在口腔黏膜，而在西方国家，白种人头颈部粘膜恶性黑色素瘤少见，占全部恶性黑色素瘤黑的比例不到1%，占头颈部恶性黑色素瘤的不到10%。黏膜恶性黑色素瘤常见发生部位为头颈部粘膜、女性外阴、肛门直肠和尿路等。这些黏膜都是神经外胚层的来源，这可能是内胚层来源的上皮如食管、喉、鼻咽等部位恶性黑色素瘤发病率低的原因之一。55%的粘膜恶性黑色素瘤发生于头颈部，头颈部中48%的粘膜恶性黑色素瘤发生在口腔，发生在鼻腔为44%，副鼻窦为8%。
自1973 年以来，皮肤恶性黑色素瘤每年以4%～6%增长，与过去50 年相比，皮肤恶性黑色素瘤的发病率提高了6 倍。美国疾病控制中心最新公布的来自监测、流行病学及最终结果注册资料表明，近10 年来，皮肤黑素瘤发病率持续上升，据估计2000年出生的人中，每75 人(原来是100 人)在一生中约有1人可能罹患皮肤恶性黑色素瘤。但发生于粘膜的恶性黑色素瘤并没有发现有明显增长。资料显示，口腔颌面部肿瘤中，恶性黑色素瘤仅占0.5%，在我国，其比例为1.7%。上海第九人民医院1994 年至2003 年统计收治恶性黑色素瘤73例，其中发生于口腔粘膜的占92.3% 。
二、 致病因素
恶性黑色素瘤的病因仍不大清楚。在皮肤，可能是交界痣或复合痣中的交界痣成分恶变而来，在粘膜，可能因黏膜黑斑恶变而来(在口腔黏膜恶性黑色素瘤中约30%患者有黑斑病史)。目前认为恶性黑色素瘤的主要致病因素包括：种族与遗传、创伤与刺激(机械性磨擦如在口腔不良义齿等、化学药剂的腐蚀如长期接触甲醛等以及不恰当的治疗)、日光照射、激素以及免疫相关因素等。一部分皮肤恶性黑色素瘤患者有遗传病史，黏膜的少见报道。有遗传恶性黑色素瘤背景的被确定为家族性非典型痣和恶性黑色素瘤综合症(FAMM)。FAMM定义为：(1)一名或更多一、二代亲属有恶性黑色素瘤史；(2)超过50个以上的皮肤黑色素痣，一些是临床非典型痣临床表现；(3)有组织学上非典型痣的特点。这些患者发展为黑色素瘤的危险率接近100%。P16/ MTS1 肿瘤抑制基因的缺失是皮肤恶性黑色素瘤发生中最重要的基因改变，被认为是“黑色素瘤易感基因”，在家族性黑色素瘤中，其常处于失活状态，在散发的皮肤恶性黑色素瘤中，P16/ MTS1部分或全部表达缺失。对着色性干皮病患者，患皮肤癌的危险性是常人的100倍，许多人常在10岁以前就有皮肤癌(包括基底细胞癌、鳞状细胞癌和黑色素瘤)发生。还有一些与遗传相关的表现为金色或红色头发、上背部的雀斑，有研究报道表皮黑痣的多少与恶性黑色素瘤的发病成正相关。
因日光照射引起的紫外线损伤被认为是皮肤黑色素瘤形成和发展过程中最重要的因素，这也是皮肤恶性黑色素瘤好发于白种人的原因之一。目前认为间歇性急性照射更具危害性，尤其是在儿童或青春期时，减少一定的日常曝晒(尤其是上午10 点至午后2 点这一时间段)，穿戴衣帽防晒等，是一种有效的防护措施。头颈部皮肤位于阳光照射区，脸、头皮、颈、外耳是恶性黑色素瘤主要的发生区域，这也是头颈部是恶性黑色素瘤常见发病部位的原因之一。但恶性黑色素瘤也常见于非日光照射区如粘膜恶性黑色素瘤，其具体机制尚不明确。
此外，恶性黑色素瘤的发生与内分泌和营养因素有关，例如在青春期前很少发生恶性黑色素瘤，妊娠期中肿瘤发展较快。
另有报道，恶性黑色素瘤的发生与皮肤黑色素细胞的数量有关。头颈部区域皮肤黑色素细胞含量比其它部位高，如颊部黑色素细胞与角原细胞比例是最高的为1：4，在四肢比例为1：14。在口腔黏膜中，黑色素细胞含量与皮肤相近，如牙龈中比例为1：15。头颈部皮肤黑色素细胞含量较高可能与其发病高有关。
三、 临床表现
面部皮肤及口腔黏膜的任何部位只要有成色素细胞的存在都可以发生恶性黑色素瘤。恶性黑色素瘤平均发病年龄较大，在皮肤，40 岁为发病高峰，粘膜的发病年龄比皮肤的晚15～20年，多见于60 岁。恶性黑色素瘤患者性别差异不明显，男性稍多于女性。
恶性黑色素瘤的生长扩散方式有两种，一种为放射扩散型，恶性黑色素细胞沿着真皮基底膜层水平方向扩展；另外一种为垂直向生长型，恶性黑色素细胞侵犯下层的结缔组织后，呈上下方向扩展。皮肤恶黑主要是辐射型生长，黏膜主要呈垂直型生长。
根据恶性黑色素瘤形态及生长方式的不同，恶性黑色素瘤常分为6种亚型，即：（1）雀斑型恶性黑色素瘤(Lentigo maligna melanomas)，（2）浅表扩散型恶性黑色素瘤(Superficial spreading melanomas)，（3）结节型恶性黑色素瘤(Nodular melanomas)，（4）末梢型斑状恶性黑色素瘤(Acral lentiginous melanomas)，（5）结缔组织增生型恶性黑色素瘤(Desmoplastic melanomas)，（6）粘膜恶性黑色素瘤(Mucosal melanomas)。
(一) 浅表扩散型
浅表扩散型为皮肤恶性黑色素瘤最多见的类型，约占75%，多发生于四肢及躯干，在颌面部少见。浅表扩散型早期为放射扩散型生长，后期发展为垂直向生长。浅表扩散型发生与皮肤痣相关，发病年龄较轻，病情进展缓慢，病程较长，多在1 年以上。
(二) 结节型
结节型是恶性黑色素瘤第2种常见类型，占15%左右，约1/3可发生在头颈部，多见于男性。结节型早期就为垂直向生长，较表浅扩散型更具侵犯性，生长较快，可因生长较快，色素来不及代谢产生，形成无色素性恶性黑色素瘤(amelanotic melanoma)，肿瘤呈灰色或灰白色，少数呈息肉状或菜花状，易发生转移。
(三) 恶性雀斑型
恶性雀斑型又称哈钦森雀斑，约占10%，典型特征是长时期的放射扩散型生长，病情进展十分缓慢，病程可长达数年至十余年，面中部多见，很少发生转移。
(四) 末梢性斑状恶型
此型少见，约占2%～8%，多发生于掌、蹠部和甲下，病情进展缓慢，有明确的组织学表现。
(五) 结缔组织增生型
很少见，其典型特征是有神经侵犯性，常表现为无色素，容易误诊，远处转移及术后复发率高。
(六) 粘膜恶性黑色素瘤
约占2%，发生于粘膜，早期表现与末梢性斑状恶型相似，为放射扩散型生长，但很快转为垂直向生长，类似结节型。其恶性程度较高。颌面部皮肤恶性黑色素瘤常见于头皮、颊部、颈部和耳部，常在色素痣基础上恶变发生，病灶及其周围可出现多个棕褐色、黑色的卫星结节，肿物表面可见溃疡、出血，伴有瘙痒、疼痛等不适，早期可出现区域淋巴结肿大。
颌面部粘膜恶型黑色素瘤最常发生部位是硬腭(超过40%)，其次为牙龈(占1/3 以上)，其他部位包括颊部、唇、舌、口底、以及软腭，有时发生在上颌窦粘膜的恶性黑色素瘤突出于口腔，须鉴别。典型病损为多发或广泛色素斑点伴结节型肿块，结节型或表现为色素型龈瘤占50%以上。肿块外形不规则，质地较软，呈黑色或棕色，约有5%的恶性黑色素瘤为无色素的，呈灰白或白色。肿物色泽大多深浅不一，成中国水墨画样，其大小不一，小者呈点状，大者可占据整个腭部。约有1/3 的病例可见到溃疡，常伴出血，但很少发生疼痛，可广泛破坏颌骨致多个牙齿松动、脱落，向后下方扩展侵犯口咽部，可致吞咽困难和张口受限。由于病变位于口腔内，比较隐蔽，常因口腔检查时发现或因出血和溃烂就诊，就诊时已达晚期，往往病变已很大或已发生了区域淋巴结转移或远处转移。
恶性黑色素瘤常发生广泛的转移，约70%早期转移至区域淋巴结，口腔颌面部常转移到同侧颌下和颈深上淋巴结，也可发生双侧颈淋巴结转移。远处转移率高达40%，肺转移最为常见，其次骨、肝、肾、脑等器官。即便是小的原发灶可发生广泛的转移；在原发瘤灶已控制后仍可出现淋巴结和／或血行转移。转移瘤可缺乏黑色素，而无黑色素的原发瘤也可能发生有黑色素的转移瘤。
参考文献(略)
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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