林锋教授：胃癌手术的规范化
广东省人民医院胃肠外科
林 锋 吴伍林
胃癌是常见的实体肿瘤。在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移率高而血行转移相对较少，如何对胃癌进行局部控制仍是胃癌治疗的一大难题。因此到目前为止胃癌的手术治疗在胃癌的治疗中具有不可替代的地位。在我国发现的胃癌病例中早期胃癌仅占约7.5%，而大部分为进展期胃癌，进行规范性的胃癌根治术尤为重要。
胃癌手术的规范化是指胃癌手术原则的具体化，是指根据病人不同的分期、术前状态、术中情况甚至不同的医院条件和医生水平来选择最佳的手术治疗方案。
胃癌根治手术的一些概念也有所变化，以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual 的缩写。R0 指无肿瘤残留；R1 指显微残留；R2 指肿瘤的肉眼残留。淋巴清扫手术的程度则用D 表示，既Dissection 的缩写。D0 表示第一站淋巴结未完全清除；D1 代表清扫了第一站淋巴结；D2 表示清扫了第一、二站淋巴结；D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。日本胃癌处理规约第13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3 站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。但第13 版中规定的D2、D3清除术范围较第12 版规定的范围有所扩大[1]。
一、 早期胃癌
早期胃癌是指发生于胃的粘膜(M)和粘膜下(SM)的胃癌。早期胃癌的研究在日本报道较多。在各种统计中，早期胃癌的复发率接近10%。早期胃癌治疗后复发主要是因为早期胃癌存在一定的淋巴结转移率。Shimada[2]等报道的粘膜内癌淋巴转移率为2.3%，基本为N1 转移；粘膜下癌转移率为19.8%，为N1 和N2转移。术前和术中对淋巴转移诊断的困难使得对手术方式的选择存在问题。对粘膜内癌，研究发现淋巴结转移基本发生在有溃疡形成或溃疡疤痕的病例。目前认为，尽管胃的粘膜层不含淋巴组织，但溃疡、疤痕和肉芽肿的愈合、炎症及血管化过程中，粘膜下的淋巴管可侵入粘膜肿瘤中，使粘膜内癌出现转移[3]。对粘膜下早期胃癌的研究发现，若将粘膜下层分成3等分SM1、SM2、SM3，再将SM1分为SM1a和SM1b，SM1b、SM2、SM3 层的淋巴转移率明显高于SM1a层。
对以上研究的了解有助于我们选择手术方式。内镜下粘膜切除术(EMR)仅适用于分化好的无溃疡或疤痕形成的粘膜内癌，直径一般不超过3cm，对其它的M癌应行D1 清扫；对SM癌除SM1a 可选择D1清扫外，其它类型的SM癌应选择D2 清扫。考虑到病人的生存质量，早期胃癌应行保留和不保留幽门的胃部分切除术。
我国对早期胃癌的研究尚不成熟，早期胃癌手术还存在一些问题。一是术前诊断问题。很多医院在内镜超声(EUS)和病理诊断方面尚未成熟，对早期胃癌的诊断应慎重。二是治疗方面，在诊断还未尽完美的情况下，不能以牺牲部分病人的生存期来追求微创和生存质量(QOL)。因此早期胃癌诊治需进一步规范化，而早期胃癌的微创治疗应限在有经验的医院进行。
二、 进展期胃癌
进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到R0 切除，以尽可能延长病人的生存期。在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，欧美国家主张行D1 清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。争论主要是因为西方认为D2 及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于D1 清扫术，而没有证据表明D2清扫能增加胃癌病人的远期生存率；而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾性分析得出的结论。1999 年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为D2 手术与D1 手术的5 年生存率无明显差异，而D2 手术的术后并发症较高，但对于UICC 分期的Ⅱ期和Ⅲa 期病人，D2清扫与D1 清扫存在差异[4]。目前在亚洲国家已将D2 清扫作为可行R0 切除胃癌病人的常规手术，并且也渐被西方学者认可，作为Ⅰb 期、Ⅱ期、Ⅲa及部分Ⅲb 期胃癌病人的推荐标准术式。对于N3 和T4N2的Ⅳ期病人，D3 清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3 手术只能在少数研究中心进行，应不作为常规推荐手术。对于进展期胃癌，现正趋于认同将胃癌的D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术。
D2淋巴清扫术应在横结肠系膜前叶至胰包膜的囊外进行，切除横结肠系膜前叶、大网膜、胰包膜肝胃韧带，彻底清除1、2 站淋巴结，在根部结扎所涉血管。值得注意的是目前在D2清扫中强调第12组淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对胃下部癌，第12 组淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全[5]。很多学者建议将12 组淋巴结清扫纳入D2 标准根治术；而在日本胃癌规约中，12a 淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部癌外的胃癌D2 清扫常规。
以前胃上部癌的D2手术常倡导脾切除术，现在主张对Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa 期胃癌应尽量保脾，除非肿瘤侵犯脾或脾门。除了因脾切除增加术后并发症外，研究发现胃癌病人的脾具有抗肿瘤细胞毒活性[6]。脾门淋巴结转移者，脾切除组术后5 年生存率高于未切脾组；但预防性脾切除组的5年生存率低于保脾组。但在Ⅲb 和Ⅳ期病人，研究发现内源性PGE2 增加可抑制淋巴因子激活的杀伤细胞活性，因此，在这些病人中，脾切除可能有利。Okajima 等[7]报道胃癌直接侵犯胰腺时，根治性和姑息性手术的胰脾切除术的1年和5 年生存率分别为55.6%和42.9%及11.1%和0。因此，姑息性手术时胰切除的意义有限。Maruyama等[8]认为胰腺实质不存在淋巴转移的可能，因此，除非肿瘤直接侵犯胰腺，一般不宜行胰脾切除。
胃癌病人全胃切除术的指征已有基本的共识，包括弥漫性胃癌、跨区胃癌、上部胃癌并窦上下淋巴结转移、窦体部癌累及胃底周围淋巴结以及多中心原发癌、浅表广泛早期癌等，但对胃上1/3 癌是否行全胃切除还有争议，因为毕竟全胃切除后无胃及营养问题对病人术后的影响较大。有学者目前主张将上1/3胃癌作为全胃切除术的指征，但对于胃上部局限癌保留远端胃不失为手术选择之一。
我国胃癌诊断时进展期胃癌的比例较高，很多医院对胃癌的手术还停留在胃大部切除加大网膜切除的水平上，因此大力推广D2胃癌标准根治术势在必行。有条件的医院可选择适当病例进行D3手术。对侵犯脾、脾门和胰的病例须行胰脾切除术；对胃上1/3 大弯侧肿瘤，由于较高的第10 组淋巴结转移率，脾及胰尾的切除指征可放宽。国内保脾、保胰的第10、11 组淋巴结清扫术也在开展，只在少数大型有条件机构进行。
三、 胃癌姑息性切除手术
胃癌姑息性切除手术从上世纪80 年代开始提倡，此后很多报道认为胃癌姑息性切除术有利于改善病人的生存期和术后生存质量。但直至目前为止，仍有几乎相同数目的学者认为胃癌姑息性切除不能给患者带来任何利益。到目前为止，赞同姑息性手术的报道均建立在回顾性分析的基础上，很多分析将胃癌术后镜下残留归于姑息切除组与未能切除组比较显然难能获得统计学的支持；另外，回顾性分析中，手术者、分期的判断、能否切除的判断等主观差异很难令人信服两组病人具有可比性。最近，Kahlke 等[9]分析了169 例胃癌姑息性手术的结果，他将认为是根治性手术而术后发现有显微残留的排除在分析外。术前有严重症状者生存期较短，肿瘤切除、淋巴清扫、脾切除与否均不影响生存期；而术前有梗阻、穿孔及严重出血等严重症状组与轻微症状组相比手术后生存质量明显提高。因此，他认为对术前有严重症状者姑息外科治疗是必要的，而对于术前症状轻微的病人因不会从肿瘤切除、淋巴清扫、脾切除中获益，手术与否应慎重考虑。
我国晚期胃癌病人比例较高，目前存在手术治疗过度之嫌。我们认为对于T4NxM0及TxN3M0病人应尽量进行新辅助化疗，以期达到分期前移而获R0 切除机会。对于术前有出血、梗阻等急症症状的，姑息肿瘤切除或短路手术是必要的。对于肿瘤切除或减体积手术后是否更有利于术后化疗仍存在争议，因为已有研究证实单纯化疗对晚期肿瘤的有效性，而手术对病人的打击很可能不利于化疗的进行。
四、 腹腔镜胃癌手术
随着微创手术的发展，腹腔镜下胃癌手术也逐渐开展。目前腹腔镜胃癌手术主要有腹腔镜胃粘膜切除术、腹腔镜胃局部切除术和腹腔镜辅助远端胃大部切除术等[10]。主要应用于不适于内镜切除的粘膜癌和粘膜下浅层分化好的早期胃癌，对进展期胃癌的D2 清扫术也在试验性开展[10]。最早开展腹腔镜辅助胃癌手术的Kitano[11]选择的适应证为粘膜或粘膜下的早期胃癌，其后欧美及亚洲均有一定数量的报道，甚至用于Ⅱ、Ⅲ期的进展期胃癌。腹腔镜辅助胃癌手术的优点是手术出血少、总的术后并发症发生率低、胃肠道功能恢复快、平均住院日短、术后疼痛轻等，但存在着平均手术时间长、淋巴结清扫数目不够、平均费用高、以及需一定的学习曲线等缺点。目前对腹腔镜胃癌手术的长期效果还不能确定，大部分的报道均为回顾性的研究报道，仅有3 篇早期胃癌和1 篇进展期胃癌的随机研究报告，并且研究的样本量均较小[12]。目前腹腔镜胃癌手术仍不能作为胃癌手术的标准手术，除了长期效果问题外，还因为腹腔镜胃癌手术存在操作水平差异、学习曲线不一致、淋巴清扫水平差异、非盲性结果评估、随机临床试验很少等问题。Hosono 等[12]在Meta 分析时发现，即使达到腹腔镜胃癌手术的学习曲线，仍很难减少平均手术时间和增加淋巴结清扫数目，特别是对胃大弯侧及腹腔干、脾动脉的淋巴清扫尤其困难，提示胃癌腹腔镜手术的复杂性。
目前，国内腹腔镜胃癌手术也已展开，但还存在诸多问题。一是很多操作者肿瘤外科学习曲线和腹腔镜学习曲线没有平衡地掌握。二是目前腹腔镜胃癌手术主要用于早期胃癌，这就需要我们建立一定的病理和超声内镜平台，以严格手术的适应证，减少滥用。腹腔镜胃癌手术尚需大样本的随机对照长期研究来确定其长远疗效，现在还不能作为胃癌手术的金标准，只能在严格限制下试验性展开。
参考文献(略)
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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