于世英教授：确保癌症姑息治疗实施：制定姑息治疗基本药品目录
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心
于世英
于世英 教授
癌症姑息治疗基本药物之一
癌症姑息治疗基本药物之二
WHO 提出制定国家基本药品目录，是为了合理利用有限的卫生资源，实现人人享有初级卫生保健的国家公共卫生政策战略目标。WHO 基本药品目录及我国的基本药品目录，尚缺乏针对晚期癌症及不可治愈性疾病患者姑息治疗的基本药品目录。因此，WHO 委托国际姑息治疗协会(the International Associationfor Hospice and Palliative Care，IAHPC)制定姑息治疗基本药品目录。本文介绍 IAHPC 制定姑息治疗基本药品目录，及对我国制定姑息治疗基本药品目录的建议。
一、癌症姑息治疗基本药品概念
(一) 基本药品目录概念
世界卫生组织(WHO)1977 年提出制定基本药品(essential medicines，BM)。基本药品是指能够满足人群最主要健康需求的药品，即用于初级医疗保健的基础推荐用药。WHO 遴选基本药品的基本条件：一是常见疾病，二是有证据表明入选药品有效、安全、费效比合理。WHO 已经制定了基本药物的示范目录，并且每两年更新一次。基本药品示范目录适于所有国家临床应用，尤其适用于那些资源较贫乏的地区。WHO 还提出，推行基本药品目录时， 国家应保证基本药品的生产和供应， 还应高度重视合理用药， 即推行基本药物还必须与推行合理用药相结合。基本药品是保障基本人权，蒙特利尔宣言(2005 年)指出，保障基本药品政策的实施是确保人人享有初级卫生保健的基本人权。中国 2004 年劳动和社会保障部正式发布国家基本医疗保险和工伤保险药品目录基本药品。中国基本药品目录分西药、中成药和中药饮片三部分，其中基本医疗保险基金准予支付费用的西药品种为 1027 个，中成药品种 823 个，民族药品种 47 个。
(二) 癌症姑息治疗基本概念
癌症姑息治疗是WHO的全球癌症预防和控制策略的四大战略目标之一。WHO指出：姑息治疗不仅涉及缓解癌症疼痛，而且涉及从癌症诊断、癌症整个病程到生命结束丧亡的全过程，对患者及家庭给予精神和社会心理支持；无论患者的癌症治愈可能性如何，合理的姑息治疗都可以提高癌症患者及家庭的生活质量；姑息治疗可以提供既简便又经济的医疗服务；应该确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用；对于预期疗效好的癌症，可通过治愈或延长生命而让癌症患者受益，而大多数癌症患者需要姑息治疗。WHO在决议中还举例指出姑息治疗中的基本用药问题：例如，口服吗啡治疗中重度癌症疼痛有效价廉，但因知识教育不足及阿片过度管制，导致即使资源充裕，患者仍难获得足够止痛及姑息治疗。针对无法治愈的晚期癌症患者给予以缓解症状、改善生活质量为主要目标的姑息治疗，不仅能有效缓解晚期癌症患者的实际痛苦，而且还避免因过度治疗所致的痛苦，同时还能合理利用有限的医疗资源。因此，癌症姑息治疗应视为让晚期癌症患者人人享有初级卫生保健的基本医疗。
(三) 癌症姑息治疗基本药品目录概念
WHO 的基本药品示范目录未包括所有的姑息治疗基本药物。为弥补这一缺陷，WHO 请求 IAHPC 制定姑息治疗基本药品目录。IAHPC 组织全球姑息治疗专家，经过下列五个步骤工作，达成专家共识并制定出姑息治疗基本药品目录。第一步：制定基本药品目录的指导原则及伦理学指南，目标是制定适合于各国应用的基本药品目录；第二步：确定姑息治疗面临的最常见临床症状，共 21 种常见症状；第三步：对治疗这些常见症状的药品进行一级筛选，从 147 种常用药品中筛选出 120 种；第四步：156 名专家参与二级筛选，其中 92 名专家来自发展中国家，从 21 种症状中的 120 种药品中筛选出治疗 18 种症状的 48种药品，并达到专家共识；第五步，召开全球 28 国家地区专家工作会议，最终确定 33 种姑息治疗基本药品。WHO 建议各国政府制定姑息治疗基本药品目录，并将该目录列入国家基本药品目录。
二、IAHPC 姑息治疗基本药品目录
癌症姑息治疗基本药品主要是用于缓解晚期及终末期癌症患者的症状。严重干扰晚期及终末期癌症患者生活质量及生命的症状包括：疼痛、食欲减退、恶病质、焦虑、便秘、谵妄、抑郁、腹泻、呼吸困难、乏力、呃逆、失眠、口腔问题、恶心、呕吐、多汗、终末期烦乱不安、终末期呼吸问题等。已列入IAHPC姑息治疗基本药品共33种，主要用于处理上述18种症状，见附表。在这些药品中，有14种药品已被列入WHO的普通基本药品目录。推荐用于缓解症状的姑息治疗基本药品如下：
(一) 癌症疼痛
IAHPC列入姑息治疗的止痛药符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，同时也反映了推行WHO三阶梯止痛原则的临床实践的进展。其主要进展：可待因除用于中度疼痛治疗外，还列入轻度疼痛治疗；强阿片类止痛药除用于重度疼痛治疗，还列入中度疼痛治疗；列入近年发展的缓释型强阿片类止痛药；列入推荐用于缓解神经病理性疼痛的药物；列入推荐用于治疗内脏疼痛的药物。推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：
轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；
中度、重度疼痛：吗啡(即释剂或缓释剂)，芬太尼(透皮贴剂)，羟考酮，美沙酮(即释剂)；
神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；
内脏疼痛：丁溴东莨菪碱。
(二) 消化系统症状
晚期癌症及终末期癌症患者常存在不同程度的消化系统症状，包括食欲减退、厌食、恶心、呕吐、便秘、腹泻。推荐用于姑息治疗缓解消化系统症状的基本药品目录如下：
厌食：醋酸甲地孕酮，地塞米松，氢化可的松；
恶心、呕吐：灭吐灵，氟哌啶醇，丁溴东莨菪碱，地塞米松，苯海拉明，奥曲肽(用于恶心与呕吐的基本药品相同，但用药剂量、剂型及给药途径有所差异。)；
便秘：番泻叶，比沙可啶，矿物油灌肠剂；
腹泻：口服补液盐，洛哌丁胺，奥曲肽。
(三) 神经系统症状
失眠、焦虑、抑郁、谵妄、临终躁动等症状都是晚期及终末期癌症患者常见的痛苦症状。推荐用于姑息治疗缓解精神系统症状的基本药品目录如下：
失眠：劳拉西泮，曲唑酮，唑吡坦
抑郁：阿米替林，西酞普兰，米氮平
焦虑：安定，劳拉西泮，咪达唑仑
谵妄：氟哌啶醇，左美丙嗪
临终躁动：氟哌啶醇，左美丙嗪，咪达唑仑。
(四) 呼吸系统症状
呼吸困难和临终呼吸道阻塞是晚期及终末期癌症患者呼吸系统常见的严重症状。推荐用于姑息治疗缓解呼吸症状的基本药品目录如下：
呼吸困难：吗啡；
临终呼吸道阻塞：丁溴东莨菪碱。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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