左文述教授：乳腺癌外科临床实践的思考
山东省肿瘤医院外科 山东省乳腺病防治中心
左文述
左文述 教授
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可以说，乳腺癌外科治疗学研究是癌瘤外科治疗研究的典范，经典的乳腺癌Halsted根治术为癌瘤根治术概念的产生与发展奠定了基础；乳腺癌改良根治术的产生为癌瘤治疗的功能保存提供了新的研究思路；保留乳房的乳腺癌治疗使癌瘤治疗发生了划时代的革命，使癌瘤治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。随着乳腺癌基础与临床的深入研究，乳腺癌综合治疗的迅猛进展为乳腺癌保守性外科治疗提供了更加可靠的技术保证，乳腺癌原发瘤与区域淋巴结的微创手术、乳腺癌哨位淋巴结活检技术替代传统的腋淋巴结清除术的研究为人们广泛的关注。乳腺癌保守性外科治疗对外科医生临床实践的理念提出了更高的要求。
一、 乳腺外科医生的使命感
二、 乳腺癌治疗模式的个体化理念
人类与乳腺癌抗争的历史有百年余，进入21 世纪，乳腺癌的治疗模式发生了显著的变化，表现在：①个体化治疗观念被普遍接受；②循证医学是指导个体化治疗的基础；③治疗手段的科学技术含量在不断的提升；④各种治疗手段在综合治疗中的地位正发生日新月异的变化。然而，在我们的医疗实践的过程中，什么病像癌症一样，辅助治疗的盲目性如此之大！也就是说，无辜接受治疗者的比例远远大于真正受益者！如何筛选治疗失败的高危人群——使治疗的靶标人群达到最合理的个体化，仍然应是临床研究工作的重中之重！
三、 乳腺癌外科临床实践的方略
近30 年来，在可手术乳腺癌的局部-区域治疗方式中，外科治疗的手术范围在明显的缩小，保留乳房治疗已成为可手术乳腺癌的标准治疗方式之一。关于乳腺癌保留乳房治疗研究的循证医学资料繁多，最有代表性的随机分组研究主要是米兰国家癌症研究院、美国NSABP、欧洲癌研究和治疗协作组(EORTC)和丹麦的DBCG-82T 等的前瞻性研究资料。各研究组的结论一致，保留乳房治疗与根治性乳房切除术比较，两组的无瘤生存率(DFS)或无复发生存率(RFS)与总生存率(OS)均差异无统计学意义[10-16]。关于乳腺癌乳房切除与保留乳房的外科治疗研究结论已经毋须争议，指征也已经达成共识。乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)为目前乳腺癌外科治疗研究的热点问题之一，SLNB 为进一步缩小乳腺癌手术治疗的范围提供了新的思路。
四、 结语
鉴于乳腺癌临床病理及生物学行为表现明显的个体化，临床实践面对着患者个体，必须将“个体化治疗”的理念落实到医疗实践当中。为此，肿瘤临床各科医生必须有“大肿瘤学”观念，避免各科医生唯我独尊的狭隘理念。在医疗实践过程中，应充分考虑①人道主义与社会效益之间的矛盾；②生存期与生活质量之间的矛盾；③对患者的关怀与对亲属未来生活影响的矛盾。以循证医学结果为依据；以经验医学信息为参考；彰显“以人为本”的理念。在具体实践时，要拓宽自己的视野，在看到疾病的时候，应看到疾病依附的个体，个体依附的社会。在此基础上，通过哲学的理性化思考，所追求的目标应是最佳预后的循证医学理念；最大程度的人性化理念；最大程度的社会-经济学理念三者完美的统一。即个体化治疗的最高境界——“三个最”：最高的生存率；最佳的生活质量；最合理的投入。站在这样的境界上，通过医生-患者-家属进行充分的沟通，就可以成为维护和谐家庭、和谐医疗与和谐社会好医生。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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