江志伟教授：应用快速康复外科理念进行胃肠癌手术时的营养管理
南京军区南京总医院全军普外研究所
江志伟 李 宁 黎介寿
江志伟 教授
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近年来，由于加速康复外科(fast track surgery)理念越来越受到人们的重视，在围手术期许多处理方法与传统的常规处理已有很大的不同，其中有关围手术期营养支持的方案也有了很大的变化[1]。本文将重点比较传统方法与快速康复外科治疗在围手术期营养管理中的不同之处。
一、 营养状态与手术预后的关系
早在1936 年Studley[2]的研究就发现病人营养状态与手术预后存在着密切的相关性，因消化性溃疡并发症而需进行胃大部切除的病人，如果术前体重下降不超过20%，则术后死亡率为3%；如果体重下降超过20%，则手术死亡率约30%。尽管预防性使用抗生素、更好的麻醉方法及缝合技术，显著减少了营养不良病人术后的并发症，然而，最近的研究仍显示有相似的结果。Hill[3]在1991 年的研究中发现，有蛋白质群减少的病人进行胃肠道切除手术时，仍有较高的术后并发症发生率和较长的住院时间，当然与以往相比已有了很大的下降。虽然很难将术后的并发症与原发疾病的影响分开，但此类研究仍提供了使用营养支持以减少术后并发症与降低死亡率的基础。
二、 围手术期肠外与肠内营养支持的研究
在上世纪90年代，营养支持曾被作为所有手术病人的“万能之药”在使用，特别是在有些研究中，并非是营养不良病人的围手术期也广泛地使用肠外营养支持。1998 年Hevland 等[4]进行了一个荟萃分析，结果发现进行上消化道癌切除手术的病人在围手术期使用肠外营养支持，并不减少术后的并发症及降低死亡率。
在这以后，因为肠内营养更符合生理、并发症少、价格便宜，人们将重点从肠外营养支持转向了肠内营养的应用，特别是肠内营养支持在危重病人中的应用。但是胃肠道手术后病人由于存在吻合口，因此，在此类病人中应用肠内营养仍有增加吻合口瘘，以及增加吸入性肺炎的危险。
传统开腹手术病人术后常有一段时间的胃肠麻痹阶段，小肠是最早恢复蠕动的部分，因此有研究在胃肠切除手术后，早期通过鼻肠管或穿刺空肠造口进行肠内营养，这些方法在许多研究中被证实是安全的。1999 年Sarr[5]观察了500 例手术空肠造口的病人，仅有3 例发生了与空肠造口相关的严重并发症，超过90%的病人在术后第4 天可以达到肠内营养及液体的全部需要量。然而，所有的介入方法都有可能产生并发症。Smith等[6]在1985 年报道，观察了50 例的上消化道癌切除病人，随机进行空肠造口灌食或常规静脉输液，肠内营养组住院时间显著延长(P<0.05)，发生20 次导管相关的并发症，甚至有1 例病人因空肠造口发生肠瘘导致死亡。这些研究表明围手术期肠内营养支持的益处，可能由于此技术的并发症而难以体现。
有研究发现烧伤病人早期进行肠内营养支持可以改善营养状态，但对减少并发症及降低死亡率无益[7]。亦有研究发现在创伤病人中早期使用肠内营养与肠外营养相比，可以降低感染并发症的发生率[8]。然而，Jeejeebhoy[9]认为这一好处可能是因为减少了肠外营养过度喂养的副反应，而并非是由于肠内营养直接产生的益处。在过去10 年间，由肠外营养转向肠内营养的益处已得到了共识。
目前，在常规手术后病人如何进行肠内营养支持仍难以达成共识。最近的一个荟萃分析发现，使用免疫肠内营养可以减少术后感染并发症[10]。然而在一个大病例的单中心的研究中[11，12]，195 例食道、胃、胰腺或胆道癌病人随机分为两组，一组通过空肠造口进行免疫肠内营养支持，另一组进行常规静脉补液，最终两组的并发症、住院时间或术后死亡率无差异。因此，有人认为在上胃肠道大手术病人中常规置放空肠营养管进行灌食，仅适用于发生腹部并发症的病人，而不适用于第一次手术预防并发症的发生。建立手术空肠造口也可能影响到病人的术后活动能力。
近来还有研究发现，术后严重并发症主要与病人术前疾病状态以及手术技术相关，这比术前营养状态更有意义。1987 年的一个研究报道[13]，在腹部手术的病人中预测并发症最好的指标之一是外科医生认为手术技术操作的完美与否。随着现代麻醉药物及麻醉技术的进步，可能进一步地减少了营养状态对病人术后并发症及死亡率的影响。简言之，常规的肠外与肠内营养支持对预防术后并发症及死亡率的作用，可能现实意义越来越小。常规的肠外或肠内营养支持可能主要适用于术前存在营养不良，或术后发生严重并发症的病人。更准确地说，目前的研究已转向了着重于常规营养支持方法是否对病人的康复速度及质量产生影响。
三、 传统的围手术期营养管理
传统方法一般是手术病人常规在术前晚上禁食，常进行术前肠道准备，这都可能导致脱水和水电解质的失衡。术后直到胃肠道功能完全恢复前，胃肠道都处于休息状态，病人将经受约1 周左右的禁食或限制活动。为了防止禁食引起的营养并发症，当术后开始口服饮食后，常使用口服营养辅助品，以减轻术后体重的下降。然而，此时病人要恢复到术前营养状态时，可能需要数周甚至数月。由此可见，通过减少应激代谢、早期恢复口服进食，预防营养不良应是更好的治疗策略。
四、 快速康复外科中的围手术期营养管理
快速康复外科(fast track surgery)最早由丹麦哥本哈根的Henrik Kehlet医生所倡导，他指出常规认为的术后数周的机体功能下降过程，通过多模式的介入治疗，可以缩短为数天。在快速康复外科中特别强调术后止痛、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动，这些常常是影响病人出院的重要因素。如果病人的疼痛通过口服止痛药能得到很好地控制；可以进食足够的液体及营养以维持内稳态；可以自由活动到卫生间时，病人就可以出院了。快速康复外科的方法已在许多外科手术病人中取得了成功，特别是在结直肠切除病人中最为突出。在一个60 例病人的系列研究中[14]，计划病人于术后48h出院，而传统治疗可能术后住院时间需要10～14d。病人平均年龄为74 岁，1/3 的病人至少有一种合并病。结果60 例病人中32例病人于术后48h内出院，表明大多数结直肠切除手术病人通过康复计划可以很快地出院。
在快速康复外科中术前已不再常规进行肠道准备。机械性灌肠准备不仅是一个应激反应，而且将导致脱水及水电解质失衡，特别是在老年病人中。最近的荟萃分析结果表明，肠道准备对结肠手术病人并无益处，甚至还增加术后发生肠吻合口瘘的危险[15]。
以往为避免气管插管时引起肺部误吸，在择期手术时前一天的午夜就开始进行禁食。然而，最近的研究发现没有证据支持这一做法。因此，在快速康复外科中术前已不再长时间禁食，而鼓励术前口服含碳水化合物的液体。许多国家的麻醉学会现在已推荐，在麻醉开始前2h 仍允许进食清流质，麻醉前6h允许进食固体饮食。进手术室前的病人处于进食后的状态优于完全禁食的状态。前一天的午夜饮12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2-3h 饮400ml，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著地减少术后胰岛素抵抗的发生率[16]，如此处理病人将处于一个更合适的合成代谢状态，从而使得术后营养支持的效果更好，以及术后高血糖的发生率更低。
在加速康复外科中强调的另一个措施是严格控制术中输液量及盐分输入量。有研究表明，过多的输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复，并且增加了术后并发症及住院日[17]。术中用经食管超声多谱勒监测帮助滴定液体需要量，对于高危病人有利，可以减少住院时间。通过术前不长时间的禁食；不常规肠道准备；术前允许进食碳水化合物饮品等措施，为术中控制静脉输液量也提供了基础。
在术后困扰病人早期进食的一个重要问题是术后肠麻痹的存在，以往认为术后肠麻痹不可避免，主要通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。在传统的处理方法中，直到胃肠功能完全恢复时，才口服营养辅助品，这通常已是术后4-5d。现在的研究表明，术后肠道休息和鼻胃管减压已不是必须的方法，在加速康复外科中术后早期鼓励少量进食，不仅不增加病人的不适，而且可以促进术后肠功能的快速康复[18， 19]。术后4h 就允许口服辅助营养品400ml，以摄入能量与蛋白质，以后逐日增加摄入量。当联合使用术前口服碳水化合物液体，硬膜外止痛及早期肠内营养时，可以促进术后氮平衡，而减少高血糖的发生。对于存在营养不良的病人，出院回家后仍可以继续口服辅助营养品。
在快速康复外科中已不常规要求放置鼻胃管，这也为早期恢复口服进食提供了可能，而且这将减少发热、肺不张及肺炎的发生率[20]。术后早期下床活动有利于促进肌肉的合成代谢，以避免长期卧床引起的肌肉群的丢失，并且有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。早期下床活动的前提条件是加强术后的止痛，不使用或尽量减少使用腹腔引流管、导尿管等。
当然，对于肠麻痹的控制及术后早期恢复进食的问题，在快速康复外科中主要是通过综合治疗的模式来解决，还包括了使用硬膜外麻醉与止痛、术中微创操作、控制恶心呕吐、尽量减少阿片类止痛药、术前加强对病人与家属的教育以取得全过程的治疗配合等。加速康复外科的结果是病人住院时间缩短，器官功能得到改善，营养状况提高，增加了病人的舒适度，而不增加并发症的危险。营养状态的改善不是某一个措施的单独作用，而是诸多措施的综合应用的结果，主要机制是通过减少了应激反应，促进了合成代谢。
五、 未来发展的前景及方向
目前认为，无营养不良的病人在进行择期腹部手术时，不应常规使用人工肠内或肠外营养支持；术前不应该长时间禁食；而术后应该尽早地恢复口服进食，联合其他围手术期处理的优化措施，可以促进病人的快速康复，而减少由于手术导致地对营养及代谢的损害。由此可见，加速康复外科并不是对营养支持的抛弃，而更重视营养管理在围手术期的合理开展，通过减少应激与创伤反应，达到了更好地保护机体营养及代谢的目的。应该说这些方法更符合生理、更有利于提高医疗品质，必将更为病人及家属所接受，未来前景十分地广阔。目前，快速康复外科还主要是在择期、无严重器官功能障碍的病人中实施。而对于围手术期已存在严重营养不良的病人，目前仍主张不宜立即手术，而应该通过10～14d 左右的肠内或肠外营养支持，以改善病人的营养状态后再手术，以减少手术的危险[21]。如果通过术前准备，器官功能障碍得到纠正及营养状态得到改善，病人仍可以进入到快速康复外科治疗的路径中，这是以后需要加强研究的方向之一。通过特殊营养物质谷氨酰胺、生长激素等以促进术后肠功能的恢复，也可能成为加速康复外科关注的方向之一。
参考文献(略)
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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