王思愚教授：预防性脑放射在局部晚期非小细胞肺癌患者治疗中的地位
(一) PCI的毒性
关于PCI的毒性报道主要来源于在小细胞肺癌的使用。早期文献指出：PCI可引起认知功能的损伤，包括注意力、视觉保持力、记忆等，器质上的损伤主要是大脑白质的异常。M.Stuschke[17]的一份回顾性分析指出：在使用PCI 的患者与没使用PCI 的患者身上都出现了注意力与视觉记忆的损伤，而这些损伤并没有影响患者的日常生活，临床意义十分有限。Arriagada 与Coworker 把300 个完全缓解的小细胞肺癌患者分为PCI组与对照组，随访2 年，结果显示两组患者认知功能的改变没有统计学意义。Tai与Coworker使用QTWiST法对98 名完全缓解的小细胞肺癌患者的质量调整生存期(没有症状和毒副作用的生存期)进行了评价，结果显示PCI 组病人的质量调整生存期优于对照组，两者间的差异有统计学意义。Coworker的另一份报告指出：虽然同步放化疗使较多的病人出现了大脑白质的损伤，但没有证据证明PCI 会对患者造成额外的神经毒性。神经生理上的异常，有可能是疾病本身所造成，也有可能是综合治疗后产生的效应，还有可能跟患者的情绪有关。目前普遍的观点认为：PCI的毒性是可以接受的。
由于小细胞肺癌与非小细胞肺癌在治疗模式上与肿瘤生物特性上存在着不同，PCI在非小细胞肺癌使用中的毒性仍有待评估。因为疾病与患者生存期的因素，PCI 的长期毒性与迟发性合并症目前没有文献报道。
(二) PCI的时机与剂量
根据我院的经验，IIIA(N2)非小细胞肺癌患者术后化疗随机研究结果分析中，术后化疗未能降低脑转移发生率，但推迟了脑转移的时间，术后化疗者出现脑转移时间多数在化疗结束后1 年，而对照组多数发生在术后1 年内，20%病人很快便出现了脑转移(经脑部MR证实，术前脑部MR均为阴性)，其中最快的为术后1个月。考虑到同步放化疗会产生较为严重的毒副作用，目前建议把PCI放到化疗结束后进行，但仍没有证据显示越早使用PCI，病人的受益越大。最佳剂量应服从两个原则：毒副作用最小；能取得满意的功效。C.Pottgen 的一份报告[18]指出：使用36Gy/2Gy 的剂量，脑转移的相对危险度(RR)为0.27；使用30Gy/2Gy，RR 值为0.34，24Gy/2Gy，RR 值为0.52。由于对PCI 的毒性尚不完全清楚，目前普遍不推荐使用高剂量，30Gy/2Gy 应该是比较合适的剂量。
(三) PCI受益人群
局部晚期非小细胞肺癌脑转移的发生率为21%~54%，如果对所有局部晚期非小细胞肺癌患者都使用PCI，那就意味着有至少一半以上的患者将接受过度治疗，这不但对其疾病的治疗没有任何意义，还使患者由于PCI 受到了额外的潜在性毒副作用和经济损失。所以，PCI 针对的应该是局部晚期非小细胞肺癌脑转移的高危人群。目前我院正利用已建立局部晚期非小细胞肺癌脑转移高危因素的数学模型，确定脑转移的高危人群，用于局部非小细胞肺癌综合治疗后的PCI的临床研究中。
三、 总结
脑转移已经成为了局部晚期非小细胞肺癌治疗失败的最主要因素，发生率达21%~54%，尤其是在接受过化疗的腺癌患者。PCI能降低完全缓解的小细胞肺癌患者脑转移的发生率，提高其生存率。基于现今局部晚期非小细胞肺癌的治疗模式与PCI 在效果上存在着许多的互补性，PCI 用于局部晚期非小细胞肺癌的治疗是有理论根据的。初步的研究结果表明PCI 能降低局部晚期非小细胞肺癌患者脑转移发生率约50%，对其生存期没有影响。目前存在着几个问题需要解决：(1)如何预测脑转移的高危人群，即PCI 的指征；(2)PCI 的最佳时机与最佳剂量；(3)PCI 究竟能否提高生存率。由于还没有足够的证据支持PCI 在局部晚期非小细胞肺癌中的应用，且仍有许多问题没有解决，PCI还不能作为局部晚期非小细胞肺癌常规的治疗手段，只能用于临床研究。
RTOG 目前有一个针对PCI 用于局部晚期非小细胞肺癌的III 期临床试验正在进行中，其选择的病人为：局部晚期非小细胞肺癌、综合治疗后、没有局部复发与远处转移的患者，其剂量为30Gy/2Gy。M.Stuschke等也有一项PCI的研究正在进行，他把病人随机分为了三组，分别接受0Gy、24Gy/2Gy、30Gy/2Gy剂量PCI，尝试找到PCI 的最佳剂量。我院正在进行局部晚期非小细胞肺癌术后脑转移高危患者行PCI 的随机临床试验。期待着这些研究能很好的解决上述的问题，使肺癌的治疗效果得到进一步提高。
参考文献(略)。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
以下网友留言只代表网友个人观点，不代表网站观点
