吴令英教授：卵巢恶性肿瘤治疗进展
中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科
吴令英
化疗和手术是卵巢恶性肿瘤的两个重要治疗手段，目前除极少数早期癌可以单纯手术治愈外，均需辅助化疗。卵巢恶性肿瘤主要包括卵巢上皮癌、卵巢恶性生殖细胞肿瘤和卵巢性索间质肿瘤。
一、卵巢上皮癌
(一) 外科手术在卵巢上皮癌初始治疗中的作用
越来越多的临床实践和研究资料表明，卵巢癌的初次肿瘤减灭术(Primary Debulking Surgery)对那些能获得最大减瘤目的的患者有益，术后残存肿瘤大小是影响预后的重要因素。初始治疗采用开腹肿瘤减灭术(适合各期肿瘤，包括切除肿块时尽可能保持包膜完整、应切除全子宫及双侧卵巢和输卵管、行网膜切除，如果可能的话，对可疑转移和/或增大的淋巴结应予切除、在适当的条件下应尽最大努力切除肿瘤，争取达到残存肿瘤<1cm。对在广泛分期手术的基础上明确为 IA 或 IC 期、分化程度 1~3 级、要求保留生育功能者，可行单侧附件切除术；对于初始治疗不适合采用手术的Ⅲ/Ⅳ期患者可考虑新辅助化疗(先通过FNA、活检、穿刺活检明确诊断)，再进行减瘤术；初次减瘤术如残存肿瘤无法切净，化疗 6 周期或化疗3 周期后可考虑再行减瘤术。
目前临床上如何判断手术的可行性成为影响首选治疗的关键因素。既往大多数临床医生主要依据CT、临床检查等判定手术的可行性，但 Nelson 等报道 18 例 CT 判定为无手术可行性的患者，其中 6 例完成了理想减瘤术。Lgnace Vergote 等研究报道腹腔镜探查是评价手术可行性和排除其他转移性盆腔肿瘤最理想的方法。
(二) 卵巢上皮癌的一线化疗
在紫杉醇应用于临床之前，有关卵巢上皮癌的一线化疗经大量临床资料和研究表明：(1) 铂类联合化疗优于非铂类联合化疗； 顺铂和卡铂之间疗效无区别；(2)(3)一些证据表明铂类联合化疗优于单药铂类化疗；(4)含蒽环类药物的 CAP(环磷酰胺+阿霉素+顺铂)方案较 CP(环磷酰胺+顺铂)方案的生存率要高出 5%左右。但因阿霉素的使用同时增加了毒副作用，临床中仍多选择 CP 方案。自 80 年代后期，紫杉醇和铂类联合应用取得了较好的疗效。美国 GOG111 及欧洲癌症研究和治疗组织，经随机分组研究表明，紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优于环磷酰胺+顺铂，改善了生存，中位生存期延长了 12 个月以上。随后的研究(GOG158 等)表明紫杉醇加顺铂和紫杉醇加卡铂二者之间疗效无区别。目前紫杉醇+铂类联合化疗仍是卵巢上皮癌的标准一线方案。
(三) 新的一线化疗方案的探讨
一线铂类、紫杉类联合化疗的有效率高达 80%以上，其中一半以上达到肿瘤完全缓解，但即使达到完全缓解的病人仍有 50%~70%复发，使晚期癌症患者的 5 年生存率仅为 20%左右，多数病人死于肿瘤复发耐药。随着新药的研发，寻找与紫杉醇、铂类无交叉耐药，或减少毒副作用是目前一线化疗方案研究的热点。虽然，至今无一研究有成熟的结论，但初步结果令人鼓舞。SCOTROC 研究组报道了比较多西紫杉醇 75 mg/m2 联合伯尔定 AUC 5 和泰素 175 mg/m2/3 小时，联合伯尔定 AUC 5 治疗 1077 例Ic~IV期卵巢上皮癌的研究结果，均为每 3 周 1 个周期，共 6 个周期。两组的有效率分别为 66%、62%；无瘤生存期为 15.1 个月、15.4 个月；18 个月生存率分别为 73.5%、76.6%。毒副作用均可耐受，但多西紫杉醇组感觉神经和运动神经病变相对较少(2% vs 8%)，但骨髓抑制较重，粒细胞缺乏性发热为 10% vs 2%，4度粒细胞缺乏>7 天为 2% vs 1%，使用 G-CSF 为 10% vs 4% 。
Scarfone 等于 2006 年 ASCO 报道，随机分组应用泰素+卡铂联合拓扑替康(1mg/m2 qd 第 1~3 天)，与泰素+卡铂治疗 326 例Ⅲ-Ⅳ期卵巢上皮癌，二者 3 年总生存率无区别(P=0.505 8)。从以上及目前正在进行试验研究的紫杉类和铂类以外的二、三药联合化疗或序贯治疗无一具有完整成熟的结论，且在紫杉类和铂类联合的基础上加入第三种细胞毒类药物的联合化疗毒副作用大，没有明显改善无进展生存期和总生存期。
(四) 腹腔与静脉联合化疗
腹腔化疗在卵巢上皮癌治疗应用已有 20 余年。近年来，国际上较大的有关腹腔化疗的 3 个随机分组研究如下。Alberts 等 1996 年报道(SWOG 和 GOG104)顺铂腹腔用药、环磷酰胺静脉用药与二者均静脉用药治疗Ⅲ期理想减瘤术后(残存肿瘤≤1~2cm)患者的Ⅲ期临床随机分组研究结果，顺铂腹腔给药有较高的二探阴性率(47% vs 36%)和较长的中位生存期(49 vs 41 个月)，并有肾、神经毒性小等优点，但合并中到重度腹痛症状者较多见。美国 GOG 组(Markman，2001 年)报道，523 例残存肿瘤<1cm 的卵巢癌患者随机分组为 TAX iv + PDD iv，及 TAX iv +PDD 100mg/m2 ip，3 周一疗程，腹腔组首先应用卡铂 AUC=9(4 周重复)2 疗程的化疗。两组结果显示，腹腔组无进展期优于静脉组(中位数 27.6 vs 22.5 个月，P=0.02)。总的生存率亦较好(中位数 63 vs 52 个月，P=0.05)。Armstrong 等 2005 年报道美国 GOG172 组研究结果，429例术后残存肿瘤<1cm 的Ⅲ期卵巢癌患者随机分组，两组第 1 天均给予 TAX 135 mg/m2 24 小时静滴，一组于第 2 天给予 PDD 75mg/m2 静滴，另一组于第 2 天给予 PDD100mg/m2 腹腔注射，和第 8 天 TAX 60mg/m2腹腔注射；3 周重复，共 6 疗程。结果腹腔组与静脉组中位无进展期分别为 23.8 和 18.3 个月(P=0.05)，中位总生存期分别为 65.6 和 49.7 个月(P=0.03)，但腹腔组的神经毒性、血液系统等毒副作用较静脉组明显多见，其中 86 例腹腔组患者因化疗毒副作用及置化疗管并发症未能完成腹腔化疗而转为静脉化疗。研究者认为，腹腔化疗技术需进一步改进，以提高患者的耐受性，减少并发症。将腹腔化疗应用在理想的外科切除术患者(残存<1cm)有可能改善生存率。
NCCN 肿瘤临床治疗指南 2007 年 1 月版推荐卵巢上皮癌的一线化疗首选方案为：紫杉醇 175 mg/m2，滴注 3 小时，卡铂 AUC 5.0~7.5，每 3 周重复，共 6 疗程；备选方案为：(1)泰索帝 60~75 mg/m2，滴注 1小时，卡铂 AUC 5~6，每 3 周重复，共 6 疗程 。(2)对残存肿瘤<1cm 的满意减瘤的Ⅲ期患者和Ⅱ期患者予腹腔化疗。紫杉醇 135 mg/m2，静脉滴注 24 小时，第 1 天；顺铂 100mg 腹腔灌注，第 2 天；紫杉醇60mg/m2 腹腔注射，第 8 天(最大体表面积：2.0m2)，每 3 周重复，共 6 疗程。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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