顾康生教授：软组织肉瘤的综合治疗
安徽医科大学第一附属医院肿瘤科
顾康生
一、软组织肉瘤的特点
软组织肉瘤是一组源于全身各部位结缔组织除骨或软骨以外的恶性肉瘤。主要包括发生于纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、神经组织、间皮组织、滑膜组织、血管和淋巴管等组织，其发病率占成人全身恶性肿瘤的 1%，儿童恶性肿瘤的 15%，但近来呈上升趋势。由于发病率低，常常被人们忽视。但织肉瘤的恶性度高，多可造成肢体病损，甚至直接危及患者生命。由于软组织肉瘤组织病理学类型繁多，发病率低，给诊断和治疗的研究带来很大困难。常见的软组织肉瘤有恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、胃肠间质瘤、血管肉瘤等。其中发生于肢体占 50%，胃肠间质瘤占 25%，腹膜后 15～20，头颈部 9%。软组织肉瘤常表现为早期无症状性的肿块，深部肿块很难发现，但如果能够早期诊断，往往可以治愈；而晚期病人常发生肺转移和腹腔、肝转移，难以获得治愈。因而对软组织肉瘤的治疗特别强调多学科综合治疗，又由于软组织肉瘤各种类型生物学特性差异明显，更需要考虑个体化治疗。
二、软组织肉瘤治疗策略
软组织肉瘤治疗手段主要包括手术、放疗和化疗，根据肿瘤生物学特性、肿瘤分期分别采用以手术为主、辅以放、化疗的综合治疗。
(一) 手术
手术是多数软组织肉瘤初始主要手段，其目的有两方面：实施肿块活检，以获得诊断和组织分级；肿块的切除，以获得肿瘤的根治。肿块切除术采用肿瘤局部切除、广泛切除、截肢和修复重建。手术切缘强调超过肿瘤组织 1cm 以上；肢体肿瘤尽量行保肢术，减少手术并发症并考虑术后康复；而截肢术应充分考虑病人的意愿，并严格掌握适应症，包括肿块大、侵及周围皮肤、大血管和神经、需要整个骨切除的骨侵犯、术前治疗失败、辅助放疗后复发等应考虑截肢。对于单个肺或肝转移病灶，也可行手术治疗。
(二) 放射治疗
放疗是软组织肉瘤综合治疗的重要组成部分，对提高治疗疗效有重要作用。目前临床常采用术前放疗和术后放疗，对于由于各种原因不宜手术的病人，也可单独进行放疗。术前放疗最主要的问题是对术后切口愈合的影响，如果采用术前放疗，需放疗后 3～6 周再进行手术以减少切口愈合延迟的并发症；术前放疗推荐的照射剂量通常为 50Gy，如果切缘阳性或切缘离肿瘤组织距离小于 1cm，术中或术后通过近距离或外照射追加放射剂量。如果证实镜下肿瘤残留或切缘阳性，术中即留下标记便于术后放疗，待手术切口愈合(约术后 3～8 周不等)，行外照射治疗，推荐照射剂量在肢体 50Gy，而腹腔和腹膜后 45Gy；如果切缘阴性，也可采用近距离照射，45～50Gy 肿瘤野照射，可起到降低复发的作用，不影响切口愈合。
(三)化疗
通过术前化疗、术后辅助化疗和晚期病人的姑息性化疗三种方式，化疗加入到软组织肉瘤综合治疗中。术前化疗有许多优势，缩小原发病灶，能使原本不能手术获得手术机会或能够保肢；术后通过病理判断肿瘤对化疗的敏感性，指导术后化疗和预测预后；但能否影响总生存率尚不明确。术后辅助化疗应用广泛，但其价值存在争议；目前研究结果表明对减少患者的复发和死亡可能有益，但尚无法确定受益亚组患者。姑息性化疗对改善患者症状有一定帮助，但无改善生存的价值。无论那一种化疗形式，目前所采用的化疗方案多为两药联合，以阿霉素联合异环磷酰胺(AI)为主，该方案治疗软组织肉瘤疗效较高，被广泛使用。而紫杉类、吉西他滨、长春新碱、更生霉素等单药对某些类型软组织肉瘤也有效。
三、软组织肉瘤个体化治疗的实施
如何使手术、放疗和化疗在软组织肉瘤综合治疗中合理应用是改善预后、提高疗效的关键所在，这要求从事肿瘤各专业人员相互协调，并根据软组织肉瘤不同类型的生物学特性、患者的治疗意愿综合分析，最终确立最佳治疗方案。
(一)肿瘤专科医生必需有软组织肉瘤的综合知识
软组织肉瘤类型的多样性、发病率的少见性、各种不同病理类型生物学的差异性决定了肿瘤专科医生必须具备软组织肉瘤的综合知识，这样有利于综合治疗的实施，使治疗有效率提高。目前，肿瘤专科医生对软组织肉瘤的治疗存在一些误区，尤其对放化疗在治疗的价值存有疑虑，在如何把握放化疗的适应症存有异议，这就要求各个专业的肿瘤专科医生相互沟通、相互协调，开展临床研究，以获取有意义的综合治疗的临床结果去指导软组织肉瘤规范化治疗。
(二)肿瘤类型和分级对选择治疗有指导作用
研究表明原发肿瘤大小、肿瘤分级、手术是否有残留是重要的预后指标，无论是软组织肉瘤的哪一种类型和分级，只要有手术指征，均应以手术为主；如果术中有肿瘤残留，可行术中或术后的局部放疗，再行化疗，而肿瘤分型和分级对选择化疗方案有参考价值。对于胃肠间质瘤和隆突性纤维肉瘤，如果肿瘤有 CD117 表达，格列卫药物治疗为最佳选择；对于血管肉瘤，含紫杉类联合化疗有效率高于常规 AI方案；而吉西他滨显示对平滑肌肉瘤治疗更敏感；ET-743(一种从海产品衍生出的抗肿瘤药物)对粘液性脂肪肉瘤治疗的有效性近来也有报道；对于婴儿纤维肉瘤，可选用长春新碱联合更生霉素；肿瘤的高分级也意味着对化疗的敏感性。
四、常见软组织肉瘤治疗指南
(一) 肢体软组织肉瘤
1.I 期病人：手术切除肿瘤，术后病理提示切缘距肿瘤组织<1cm 或肿瘤组织>5cm，推荐术后辅助局部放疗。肿瘤组织>5cm，也可考虑术前放疗，研究结果表明：对于肿瘤组织>5cm 患者，术前或术后放疗，两者在局控率、无进展生存方面无差异，但术前放疗影响术后切口的愈合。
2.II~III 期病人：肿瘤组织>10cm，术后复发或转移的发生率很高，提倡术前化疗或同步放化疗，对放化疗敏感的软组织肉瘤类型，可降期获得手术切除的机会，并改善局控率。术后也应进行局部放疗；如果病人 PS 状况较好，采用以阿霉素为主的联合化疗对部分病人无病生存的改善有帮助，但未显示改善总生存。根据 14 个随机试验 Meta 分析，术后辅助化疗与单纯随访作对照，结果显示：采用以阿霉素为主的联合化疗，对成人肢体局限性软组织肉瘤可延长无复发生存，降低局部复发率，但未显示总生存的改善。
3.无法手术的病人：对于中、高分级肢体肿瘤无法切除者，研究建议采用肢体隔离灌注化疗，以争取肢体保留。国外临床试验比较美法兰联合肿瘤坏死因子-α(TNF-α)肢体隔离灌注与美法兰静脉给药，结果显示：在肿瘤治疗的有效率和保肢率均以前者为佳。欧洲已批准重组 TNFα-1A 联合美法兰肢体隔离灌注用于局部晚期、高分级肢体软组织肉瘤治疗。
4.转移性病人：治疗前对病人进行分类，根据不同类别选择不同治疗方式。①无临床症状者：可采用密切观察和等待，待症状出现，再给予干预；也可通过化疗或切除转移灶予以干预。②有临床症状者：给予姑息治疗，可采用多种治疗手段包括化疗、放疗、射频消蚀、冷冻、栓塞、最佳支持疗法等。③特殊转移者：转移到单一脏器、区域淋巴结或局限性大肿块者，既可对区域转移淋巴结进行手术切除，也可对转移灶进行手术并配合化疗和/或放疗，局部治疗方法如射频消蚀、栓塞也可采用。在姑息性化疗中，除阿霉素联合异环磷酰胺被广泛使用之外，吉西他滨联合泰素帝在平滑肌肉瘤治疗中显示出有效率高、耐受性好、改善生存等优势。而 ET-743 在 II 期临床试验中已显示对耐药患者仍有客观疗效。
(二) 腹膜后软组织肉瘤
由于腹膜后软组织肉瘤周围有重要的组织结构，使手术难以获得完全切除和术后易复发。这些特点决定了术前局部放疗具有优势，正在进行的 III 期临床研究的初步结果证实了术前放疗改善病人生存，减少局部复发。而术前化疗可能比术后化疗对患者更有益，但缺乏临床随机研究。术后辅助放疗的价值尚有待明确。
1.可切除的软组织肉瘤：术前放疗的优势在临床试验研究中得到证实，在实施之前，应在 CT 引导不可切除的软组织肉瘤：在肿瘤活检后，可以进行局部放疗或全身化疗，以争取降低分期，获得下行活检，以明确诊断。而术后放疗指征为 R0 高分级病灶或 R1 切除、R2 切除者，按无法手术者治疗。
2.手术机会。如果术前经过放化疗也未使肿瘤分期降低或出现远处转移，可根据患者有无症状分别进行处理，无症状者可观察、姑息性手术、最佳支持治疗；有症状者可继续化疗或放疗。
(三) 腹腔内软组织肉瘤
主要分两大类：胃肠间质瘤和其他类型软组织肉瘤。
1.胃肠间质瘤：为胃肠道最常见的间质肿瘤，50%发生于胃部，25%发生于小肠。主要治疗手段为手术，但术后易于复发。对常规的放化疗不敏感。基础研究证实该肿瘤大多有KIT蛋白的激活，应用KIT蛋白选择性的抑制剂甲磺酸伊马替尼(格列卫)，可使肿瘤的生长得到抑制，其临床研究结果显示对无法手术者或肿瘤转移者治疗的有效率达50%以上，并显著延长无进展生存时间，从而改变了胃肠间质瘤治疗手段单一的现状，甲磺酸伊马替尼已于2002年获得FDA批准用于胃肠间质瘤无法手术者或肿瘤转移者的治疗。如果术前检查提示肿瘤难以完全切除，可考虑术前格列卫治疗。术后如果手术切缘离肿瘤距离短，或虽然肿瘤完全切除，但具有高复发风险者也应行格列卫辅助治疗。治疗疗效的评价建议采用PET，应用格列卫2～4周即可进行。获得肿瘤完全切除的患者，并不推荐术后格列卫辅助治疗。有手术后病灶残留、远处转移者，术后必须行格列卫治疗。一旦格列卫治疗失败，可选用sunitinib治疗。
2.其他类型：手术和术中放疗是可切除病灶的主要治疗方法；病灶无法切除或出现广泛转移的病人预后差，治疗的策略包括观察、化疗、放疗、姑息性手术、射频消蚀、冷冻、最佳支持疗法等。同时可入组临床试验。
参考文献(略)
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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