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【缩写索引】
NSVT：非持续性室性心动过速
LVEF：左室射血分数
CHF-STAT：充血性心力衰竭抗心律失常治疗生存试验
GESICA：The Grupo de Estduio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina研究
PROMISE：前瞻性随机米力农生存评估研究
MADIT：多中心自动除颤器植入试验

    长期以来，我们认为室性心律失常和期前收缩是总死亡率和心源性猝死的危险因子，特别对于器质性心脏病患者。冠心病和心肌病非持续性室速（NSVT）的发生率和预后意义已得以广泛研究。ICD早期试验也常选入这些病人。最近，一些研究认为NSVT作为危险预测因子的临床价值有限，而左心室射血分数（LVEF）和纽约心功能分级（NYHA）是死亡率和心源性猝死的强预测因子。这些结论导致很多新一代的ICD试验中排除了NSVT患者。

    这篇文章主要目的是讨论缺血性和非缺血性扩张型心肌病非持续性室速，聚焦点为NSVT作为猝死危险因子的意义和抗心律失常药物以及ICD治疗的适应症。

定义和流行病学

    NSVT定义为≥3个连续室性期前收缩，频率≥100次/分，持续时间＜30秒。在文献中，出现了一些不同的定义，一些作者把NSVT进一步分为两个亚组：快速型NSVT（≥120次/分）和慢率型NSVT（≥100次/分，≤120次/分）以及长时程NSVT（≥15个连续心搏）和短时程NSVT（＜15个连续心搏）。

    缺血性和非缺血性扩张型心肌病患者中NSVT都是极为常见的心律失常。在充血性心力衰竭抗心律失常治疗生存试验（CHF-STAT）中，Singh等报道充血性心力衰竭接受血管扩张剂治疗的患者80％出现NSVT。

    The Grupo de Estduio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina（GESICA）研究中发现重度慢性心衰伴左室功能不全患者未接受抗心律失常药物治疗者三分之二发现NSVT；缺血性和非缺血性扩张型心肌病患者NSVT的发生率相同；该研究进一步分析NSVT的出现有五个独立预测因子：增加速尿剂量、收缩压降低、血肌酐水平增高、更快的心率和Chagas’s心肌病。

    在前瞻性随机米力农生存评估（PROMISE）研究中超过1000例有症状的NYHA心功分级Ⅲ和Ⅳ级的心衰患者分别口服米力农和安慰剂，NSVT总的发生率为60％（治疗组和安慰剂组无区别）。在这个研究中，29％的患者24小时动态心电图记录到≥5次的NSVT发作，汇总PROMISE和CHF-STAT研究接近10％的患者具有长串NSVT（≥10～15个连续心搏）。

    尽管缺血性和非缺血性扩张型心肌病患者常规心电图NSVT发现率非常高，不过动态心电图的可重复性却成为问题。在多中心自动除颤器植入试验（MADIT Ⅰ）的人群中，随访监测只有50％的患者重现NSVT。重要的是，NSVT的可重复性与电生理实验诱发的持续性单形性室速无关。因此研究者认为NSVT在有心肌梗死和左室功能不全的患者中作为潜在致命性心律失常的高危标
志价值有限。

机制

    心肌病患者发生NSVT的机制是复杂的，很多研究都深入探讨了其中的问题。简单而言，这些机制包括触发活动（后除极）、折返、自律性和其他诸如心肌张力和交感张力升高等调节因素有关。触发性心律失常是由于膜电位振荡引起的，既可以发生在复极时期（早期后除极），也可以出现在细胞膜复极后（延迟后除极）。早期后除极发生在动作电位延长的基础上，因此常与缓慢性心律失常伴随。延迟后除极与细胞内高浓度钙有关，因此常发生在心动过速或洋地黄中毒的基础之上。当早期后除极和延迟后除极达到膜阈电位时，就出现单个或一系列早发的动作电位。

    其他发生室性心律失常的机制有折返，当电生理属性改变时（例如瘢痕）允许电回路形成。异常的心肌传导缓慢，导致不应期离散或出现单向传导阻滞，这些都使前向波峰不遭遇心肌不应期，激动反复扩布。很多室性心律失常的发作机制也包括自律性异常，异常心肌4相加速除极，导致早发膜除极和动作电位扩布。异常自律性至少是常见室性心律失常的发生原因。

    最后，心肌张力和增高的交感张力等调节因素和电解质紊乱也可以影响上述三种机制，形成有利于室速发作的环境。因此，改变心衰和心肌病患者前负荷、阻断交感神经的药物治疗以及调节电解质水平都可以影响室性心律失常的发生。

预后和危险分层

    心肌病室性心律失常的频发性和复杂性与心衰的严重度有关。由于很多的心肌病患者存活时间较长，这也是室性心律失常高发率和有关并发症增加的原因。几个临床研究中NSVT的预后意义见表1。

         

冠心病

    冠心病NSVT的预后意义依赖于心律失常相对于心肌梗死的时间，最早的研究认为心肌梗死急性期（≤48小时）出现的NSVT并不提示恶劣预后。Anderson等和Mukharji等早期心梗后研究认为心梗后1周出现NSVT至少增加心源性猝死2倍，如果出现左室功能不全（左室射血分数＜40％）猝死危险增加5倍。β阻断剂心脏事件试验（BHAT）亚组分析发现心梗后频发的室性期前收缩或NSVT患者是总死亡率、冠心病死亡和心源性猝死的高危亚组。

    Cheema等1998年分析了急性心梗背景下NSVT的预后意义，使先前心梗后＜48小时内出现NSVT无预后意义的传统认识受到了挑战。该研究分析了112例急性心梗72小时内出现NSVT的患者，加入匹配的年龄、性别、心梗类型和溶栓药物使用作为对照。比较院内死亡率研究组和对照组无显著差异（10％ vs 4％），心源性猝死或心源性死亡也无显著性差异；随访34个月，两组总死亡率也无显著性差异（NSVT组10％ vs 17％对照组）。进一步分析心梗后24小时出现NSVT并不增加死亡率，但是急性心梗后＞24小时出现的NSVT与34个月随访＞50％的死亡率有关。增加死亡率的相对危险首次出现明显意义发生在第13小时（RR≈3），并持续增高直到接近24小时时处于平台（RR≈8）。NSVT作为死亡率最强的预测因子特征性的是其出现的时间（越晚出现，生存率越低）和RR间期（频率越快，预后越差）。作者认为心梗后头几小时内出现NSVT并不提示恶劣的预后，但＞12小时出现的NSVT持续性增加了相对危险。

非缺血性扩张型心肌病

    NSVT与非缺血性扩张型心肌病患者死亡率增加有关。马儿堡心肌病研究（MACAS）主要是评估343例原发性扩张型心肌病（DCM）患者心律失常危险分层。纳入标准包括左室射血分数≤45％、左室舒张末期直径≥56mm者，排除标准包括有NYHAⅣ级症状者、有持续性室速或心室纤颤者、抗心律失常药物治疗者或有确定原因心肌病者（例如冠状动脉疾病、酒精性和高血压心脏病）。平均随访52个月，主要心律失常的发生率约为13％（6.5％心源性猝死、6.5％室速/室颤）。单变量分析表明NSVT是事件的显著预测因子，但多变量模型分析控制其他变量后其预测价值开始变得不明显（RR=1.7，P＝0.11）。窦性心律患者，联合左室射血分数＜30％和NSVT有最强的预测价值（（RR=8.2，P＝0.0001，与左室射血分数≥30％和Holter监测无NSVT相比）。

    2002年Grimm等发现原发性扩张型心肌病左室射血分数≤30％以及伴有NSVT预防性植入ICD者与原发性扩张型心肌病有难以解释的晕厥（80％有NSVT）或持续性室速/室颤者植入ICD者有相近的ICD事件。这提示原发性扩张型心肌病中，左室功能不全伴NSVT患者与晕厥或持续性室性心律失常患者有相同的潜在致命性心律失常发生率。值得注意的是，这个研究中左室射血分数是最强的室速/室颤预测因子，超过了室速/室颤病史。