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比较总死亡率和心源性猝死的其他因素

    一些研究显示反复出现的复杂心律失常与死亡率存在独立的直接关系。在GESICA试验中，Doval等评估了516例重度心衰和左室功能低下而未服用抗心律失常药物患者的NSVT。在这个研究中，NSVT显著增加了死亡危险（RR＝1.69，P＜0.0002，Cox回归模型）。NSVT对死亡的影响主要是增加了心源性猝死的危险（RR＝2.77，P＜0.0001），并独立于NYHA分级、心衰病因或胺碘酮治疗等因素。统计学上NSVT对心衰恶化死亡没有影响。

    相反，另一些研究在调整了其他变量后发现NSVT不再是心律失常事件、总死亡率以及心源性猝死的显著预测因子。此外，这些研究证实了其他变量是强烈而有价值的危险预测因子，例如左心室射血分数和NYHA功能分级。前述的MACAS试验多变量分析只有左室射血分数是最强的心律失常事件预测因子。Maggioni等综述了心肌梗死溶栓时代室性心律失常的发生率和预后意义，他们发现频发室性期前收缩而非NSVT是死亡的独立预测因子。

    在CHF-STAT试验中，Singh等研究了666例接受血管扩张剂治疗的充血性心力衰竭患者（70％缺血性扩张型心肌病，30％非缺血性扩张型心肌病）随机接受安慰剂和胺碘酮治疗。研究人群中80％心电图发现NSVT。NSVT的发生与较低的左室射血分数、较大的左室内径、频发性室性期前收缩密度增加和未用β阻断剂等有关。单变量分析显示NSVT与高死亡率和心源性猝死显著相关，但多变量分析只有左室射血分数和NYH功能分级是总死亡率的显著预测因子，只有左室射血分数是心源性猝死的显著预测因子。

    PROMISE研究入选1080例有NYHA心功Ⅲ级或Ⅳ级症状、左室射血分数≤35％的患者，随机化给予口服米力农和安慰剂治疗。这个研究中接近一半的患者有冠状动脉疾病。单变量分析，NSVT使总死亡率增加68％（P＜0.001），心源性猝死增加50％（P＜0.01）。频发室性期前收缩（＞30/小时）以及NSVT发作频率和时间增加同样与较高的死亡率有关。值得注意的是，米力农与心源性猝死增加60％有关。室性心律失常是非特异的死亡率预测因子，包括预测猝死和非猝死死亡。多变量分析，控制其他变量，左室射血分数是心源性猝死最强的预测因子。其他临床预测因子包括年龄、冠状动脉疾病、NYHA分级、收缩压和米力农治疗。模型中常规心电图变量（例如NSVT，NSVT＞5阵，频发室性期前收缩）并未增加更多的预后信息。因此，PROMISE的研究者认为心电图发现NSVT和频发期前收缩并不是重度心衰（NYHA Ⅲ～Ⅳ）筛查猝死患者的有效手段。CHF-STAT试验认为心功分级较轻者（Ⅱ级）此方法毫无价值。

电生理（EPS）实验的价值

    EPS是心肌病和NSVT患者重要的危险分层研究，使用程序性心室刺激试图诱发出持续性室速并依次判定今后发展为致命性心律失常的高危患者。在多中心非持续性室速试验（MUSTT）中，Buxton等电生理试验指导抗心律失常治疗的效果（入选704例冠心病、左室射血分数≤40％、无症状NSVT和EPS研究可诱导出持续性室速的患者）。研究另登记1435例EPS未能诱发出持续性室速的患者作为比较。在MUSTT研究中，诱发出室速而未经治疗的患者2年和5年心脏骤停或心律失常死亡的危险为18％和32％，与未诱发出持续性室速者差异显著（12％和24％，HR＝0.66，调整的P＜0.001）。EPS阳性组2年和5年的总死亡率（28％和48％）与对照组（21％和44％）相比也是增加的（HR=0.77，调整的P＜0.0051）。

    在一个小型的研究中，Schmitt等随访了93例Holter发现NSVT、EPS未诱发出室速的冠心病患者，发现1年的总死亡率为9％、2年16％、3年21％。心源性猝死的发生率1年为1％、2年8％、3年13％。左室射血分数≤35％的患者总死亡率明显增加，但对心源性猝死的增加无意义。NSVT其他有关研究认为EPS诱发出持续性室速＞14～28个月的阴性预测价值为91％。

    EPS对NSVT患者的危险分层价值有限。首先例如MUSTT研究中只有接近25％的患者诱发出室速。因此EPS只能确认NSVT和心肌病中一小部分高危心源性猝死患者。正如先前研究强调的一样，随访期间反复出现NSVT与EPS诱发室速并不相关。此外，其他临床变量例如左室射血分数、急性心梗并发症、铊灌注缺损数量都可以影响EPS对心源性猝死的预测。最后，有关EPS以及其用以危险分层和指导预防心源性猝死的资料主要来自冠心病，至于其他器质性心脏病患者使用EPS进行危险分层的资料有限。

治疗

抗心律失常药物

    起初，研究者希望抗心律失常药物特别是胺碘酮可以减少NSVT患者心律失常的发生，并进一步降低心源性猝死风险。最早的研究提示胺碘酮对死亡率和生活质量有潜在效益，但后继研究的结果与早期相矛盾。在一个小型研究中，Strickberger等证实NSVT和非缺血性扩张型心肌病患者胺碘酮和ICD治疗的死亡率和生活质量相同。胺碘酮治疗有无心律失常生存和花费较少趋势，但作者认为存在不利于ICD的偏依，因为胺碘酮治疗组多入选无症状的心律失常。GESICA试验比较了重度心衰患者胺碘酮和标准内
科治疗，发现胺碘酮显著降低了总死亡率（28％）、心源性猝死（27％）和心衰死亡（31％）。所有亚组均可见到这些效应，与NSVT是否出现无关。

    与早期的胺碘酮试验相比，CHF-STAT试验显示胺碘酮对死亡率或心源性猝死无明显影响，尽管有效抑制了心律失常和左室射血分数升高至42％。虽然室性心律失常得到显著抑制，但胺碘酮仍未显示出生存效益，这与CAST的研究一致，该研究发现虽然心梗后室性期前收缩得到抑制，但无生存效益，实际上增加了总死亡率。作者并未指出，胺碘酮治疗有降低非缺血性扩张型心肌病患者死亡率的趋势（P＝0.07）。此外，随访分析MUSTT试验人群，无论选用何种药物，Wyse等证实接受抗心律失常治疗的患者（未接受ICD治疗）无死亡率效益，普罗帕酮有增加死亡率的趋势。

    加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常试验（CAMIAT）研究了胺碘酮和安慰剂对1200例新近心梗（＜45天）出现频发室性期前收缩（≥10个/小时）或NSVT（3～10跳，排除更长串的室速）患者的效益。经过4个月的随访，胺碘酮治疗组84％心律失常得以抑制（定义为NSVT消失，频发室性期前收缩减少10％～20％），安慰剂组35％。效益分析显示胺碘酮治疗减少了室颤的发作次数或心律失常死亡（RR减少48.5％，绝对RR减少1.61％）。胺碘酮有减少心律失常死亡（32.6％）、心源性死亡（27.4％）和总死亡率（21.7％）的趋势，但没有达到统计学意义（P≈0.1)。意向性治疗分析显示胺碘酮治疗减少了室颤的发作次数或心律失常死亡（RR减少38.2％）。胺碘酮有减少心律失常死亡（29.3％）、心源性死亡（22％）和总死亡率（18.3％）的趋势，但没有达到统计学意义（P≈0.1)。这些试验的结果摘要见表2。

ICD

    三个里程碑试验特别调查了心肌病伴NSVT患者预防性使用ICD的效果，所有的研究均显示ICD的治疗效益。MADIT Ⅰ试验入选196例有心梗病史、左室射血分数≤35％、有NSVT和EPS在给予普鲁卡因酰胺下出现室速的患者。结果显示与传统内科治疗相比，ICD显著降低了总死亡率（HR＝0.46，P＝0.009）和心律失常死亡（ICD组死亡3例，内科治疗组死亡13例）。MADIT Ⅱ试验
发现心梗后左室射血分数≤30％的患者可以从ICD治疗中获益（HR＝0.69，P＝0.016）。

    正如前面讨论的，MUSTT研究入选704例冠心病、左室射血分数≤40％、无症状NSVT和EPS诱发出室速的患者。诱发出室速者随机分为EPS指导抗心律失常治疗和非抗心律失常治疗。病人开始给予胺碘酮、索他络尔和Ⅰ类抗心律失常药物后再次进行试验。在稳定的药物负荷期后（4～5个半衰期），如果患者出现至少一次不成功的药物试验，即植入ICD。在MUSTT中，最后有46％的患者植入了ICD。在MUSTT研究中，EPS指导治疗至少5年里明显减少心脏骤停或心律失常死亡27％（P＝0.04）。EPS指导治疗2年和5年总死亡率分别为22％和42％，而未接受抗心律失常治疗组分别为28％和48％（P＝0.06)。EPS指导治疗的效益主要归属于ICD。5年心脏骤停或心律失常发生率EPS指导治疗＋ICD组为9％，而EPS指导治疗未植入ICD组为37％（P＜0.001），两组5年死亡率分别为24％和55％。调整后的心律失常相对危险EPS＋ICD组为0.24（95％CI0.13～0.45），ESP＋未植入ICD组未0.40（95％CI0.27～0.059）。

    治疗评估试验（DEFINITE）比较了非缺血性心肌病、左室射血分数≤35％、有症状性心衰、NSVT或室性期前收缩≥10次/小时患者内科和ICD治疗的效果。值得注意的是，这个研究的患者接受了充足的内科治疗（85％的患者服用了β受体阻断剂和ACEI制剂）。ICD组使心律失常死亡降低了80％，对总死亡率的降低（35％）不显著（P＝0.08）。内科治疗组年死亡率为7％。在此研究结果公布以后，心力衰竭心源性猝死试验（SCD-HeFT）显示预防性植入ICD有统计学意义的降低相对死亡率23％，优于胺碘酮和安慰剂组。该研究入选的病人并不需要心电图证实有NSVT。

其他治疗心衰的药物

    β受体阻断剂现已公认为治疗心衰和心肌病的一线药物，主要是其具有降低死亡率的效益。BHAT研究入选近3800例心梗后患者，随机分为普奈络尔和安慰剂治疗。普奈络尔降低总死亡率26％。亚组分析显示频发室性期前收缩或NSVT患者是总死亡率、慢性心衰死亡和心源性猝死较高危险的亚组人群。但是，普奈络尔对这些亚组人群的效益并未达到统计学意义（28％普奈络尔组 vs 16%安慰剂组）。因此，β受体阻断剂的效益并不是单独的抗心律失常。在充血性心力衰竭美托络尔CR/XL随机意向性试验（MERIT-HF）中证实β受体阻断剂降低了左室功能不全和有临床心衰患者的总死亡率、心衰恶化死亡率和心源性猝死，但并未特别提及NSVT。

    目前认为ACEI提高了有缺血性和非缺血性心肌病有症状心衰患者的生存率。一些研究发现ACEI主要是降低了心衰恶化导致的死亡率而不是心源性猝死。与大部分资料心衰的资料相比，Fletcher等发现依拉普利与肼苯哒嗪－消心痛相比，前者1年里使NSVT降低21％，同样依拉普利使1年心源性猝死降低52％、2年降低49％。急性心肌梗死雷米普利效益研究，比较了心梗后心衰患者应用雷米普利和安慰剂的效益，同样显示雷米普利显著降低了猝死（降低30％，P＝0.011）；然而，这个研究中只有39％的猝死归因于心律失常。只有几个研究用于说明血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARBs），但氯沙坦心力衰竭生存试验（ELITE-Ⅱ）比较了氯沙坦和卡托普利，发现ARBs降低心源性猝死的程度不及ACEI。为了解释两类药物的不同，需要更多的ARBs猝死研究用于分析。

    醛固酮拮抗剂已成为缺血性或非缺血性扩张型心肌病患者严重心衰和心梗后心功不全的重要治疗药物。Ramires等证实安体舒通使Ⅲ级心衰患者频发室性期前收缩和NSVT频度减少；然而，这个研究并未能有力的探讨死亡率和心源性猝死。两个主要的用于了解醛固酮拮抗剂对死亡率影响的随机试验——依普里酮急性心肌梗死后心力衰竭效益和生存研究（EPHESUS）和随机化安体舒通评估研究（RALES）显示与安慰剂组相比，治疗组显著降低了心源性猝死（21％ vs 36％）。虽然没有特别研究扩张型心急比你嘎和NSVT患者，地高辛被证实没有死亡率效益，增加心律失常死亡亦不显著。

结论

    NSVT能显著增加器质性心脏病死亡率。不过，与左室射血分数和NYHA功能分级相比，其用于猝死的危险分层价值有限。当代的很多一级预防心源性猝死的研究已不讲NSVT作为纳入标准。随机化抗心律失常治疗扩张型心肌病伴NSVT证实效益较少或无效益。三个主要的研究（MUSTT、MADIT Ⅰ和DEFINITE）证实ICD植入可以提高生存率，减少这些人群心律失常死亡。但是按照标准进入这些研究的几乎所有符合植入ICD者将成为近期医学指南的适应症。这些指南，根据SCD-HeFT试验结果，NSVT并不是需要预防性植入ICD的适应症。因此，在未来某个时候，NSVT将不再作为危险分层。

                   

编辑：蓝色幻想