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长期以来，本应为所有临床科医生必须熟练掌握的急救插管技术，目前在国内大多数医院仍由麻醉医师承担。有关“急救气管插管”的“求助”、“迷茫”、“探讨”和“经验交流”的讨论也成为麻醉专业论坛上的老生常谈。本人初步搜索：近2-3年来，在“丁香园”、“山东麻醉论坛”和“东方麻醉网”上，共计有“急救气管插管”（含“抢救插管”、“急诊插管”）主帖20余个，回复帖近300条。这些帖子有释疑解惑的，有介绍经验的，也有探讨改革方案的，内容颇为丰富。考虑到经常都有新会员不断加入论坛，为方便新会员更快了解本主题讨论的概况，现将讨论的主要内容作一综合发表于后，对部分主帖按照其在本文中首次出现的次序进行编号（[1]，[2]，[3]…）的链接也一并贴出（附后），以便网友查阅当时的讨论详情。这个综合是本人的一次尝试，此工作是否有意义？是否多此一举？心里实在没底，望网友指正。文中所摘引网友的讨论发言如有错误或不当，敬请指出。

一、有自主呼吸的病人能否急救插管？

　　正如[风雨同]网友指出的，急救气管插管的指征大致包括：（1）呼吸、心搏骤停；（2）急性呼吸衰竭；（3）大量呼吸道内分泌物需插管作气管内吸引；（4）颅脑外伤至中枢性呼衰；（5）新生儿窒息（本文将不涉及新生儿急救插管－作者）[1]。需要急救插管者有的有呼吸，有的无呼吸。临床实践中体会到：患者有自主呼吸时急救插管难度大，风险也大，此时是否应该插管？网友们仁者见仁智者见智，主要观点有：

1、[ximingchen]网友认为：理论上讲，最符合病人生理需要的急救插管的时机是在呼吸尚存的时候。但此时的插管难度较大，也是容易发生医疗纠纷的时段；等呼吸停了再插管对病人的生理来说不利，但难度最小，且无纠纷的风险[2]。因此，病人有呼吸时是否插管要根据不同情况而定。

2、[adenovirus]网友认为：有呼吸的病人不轻易插，没呼吸的病人（CPR时）一定要插[3]。[yangyang73]网友：有自主呼吸者原则上不要插，除非你水平很熟练，家属和医生强烈要求插管[4]。[xq_zhong888]网友：如果是癌症晚期、高龄、衰竭等已经救治无望的病人，插管目的只是做给病人家属看看的，麻醉医生应该给病人家属谈清楚，插管的危险性，特别要说明可能加重病情，加速死亡，尽可能不插管[4]。

3、[Aaronsolo]网友与上述观点不同：对于病情较重，或COPD病人要插管吸痰者，不能因为病人当时有呼吸，或反射较重而拒绝插管[4]。[wyx267]网友也认为，当病人在发生呼吸困难甚至是衰竭时，急救插管是一定要进行的，不应因为病人的呼吸还存在、有烦躁，条件限制，或者是为了避免医疗纠纷就放弃，这是对病人生命的不尊重。这个时候对病人予以呼吸支持是十分必要的，一旦错过了抢救的时机，机体将进入恶性循环，这对于抢救工作来说是不利的。没有通畅的呼吸道，再多的抢救工作也是徒劳的[3]。 [supper1668]网友：现在ICU插管大多数都是在有呼吸的情况下插管的[4]。

二、有自主呼吸时能用镇静药、肌松药吗？

　　[anbw999]网友提出：对于呼衰、心衰的病人，由于自主呼吸还在，咽喉保护反射较强，直接插管很困难，如果使用麻醉药或肌松药，又担心抑制循环和呼吸，甚至呼吸心跳骤停[5]。该如何处理？下面是网友们的见解：

1、[zasdzcc]和[lifrog]网友都认为：不应给镇静药和肌松药。因为给了药也不一定好插管，还有可能导致呼吸、心跳相继停止，且家属在旁边看着，难以解释；可采用给氧、无创通气，如果实在不行，待病人CO₂蓄积、意识不清时，再插管；若家属强烈要求，可在表麻下实施插管[3]。

2、[karrie]网友的经验是用镇静药，而不用肌松药。认为急诊插管除非病人反应很差可直接插管外，一般都给静脉麻醉。常用异丙酚30－50mg，面罩下吸氧至病人反射减弱，如仍抵抗再予30mg异丙酚，可明显抑制病人对抗，以便于插管。但不用肌松药以保留自主呼吸，便于判断插管是否成功：呛咳动作，导管内有气流呼出，有插管困难时自主呼吸气流还可引导插管[6]。

3、[linmu0309]网友的经验是：用减量的镇静药＋足量的肌松药。认为临床诱导准备插管时，因病人状况不好，镇静药物应减量，但是肌松药要给足量，抑制气道反应的药物也要考虑应用。病房急救插管对麻醉医生的确是个难题，病床不比手术床，体位不好摆，可以考虑肩下垫枕以补救。再就是一定要预先估计困难插管，提前交代，以免自己被动[6]。

4、[ximingchen]网友建议：是否用药协助插管，应视情况而定：在条件较好的地方，如ICU内，可用麻醉药和肌松药后插管，否则不宜用；估计插管不太会有困难者，可用麻醉药和肌松药后插管，否则不宜用；技术比较老练，且有帮手，对插管比较有把握者，可用麻醉药和肌松药后插管，否则不宜用；选择不用药者，可用适量的喉头喷雾；选择用药者，药物宜用短效药，药量不宜大[7]。

三、怎样实施急救气管插管？

　　网友们对有自主呼吸的危重病人急救插管的方法，进行了有益的探讨，介绍了经验并提出了建议，综合如下：

1、切实做好插管前的设备、器械的准备：

（1）插管前吸引器、吸氧设备、听诊器、呼吸囊、喉镜（一定去之前确定是亮的）、相关型号气管导管（尤其要带好小一号的）、口咽通气道、牙垫、喷壶等基本设备工具一定备好，好用的管芯，注射器自己最好带一个（[Aaronsolo]，[4]；[baobao004]，[7]）。

（2）插管前，先准备好呼吸机，并使其在工作中，准备好一简易呼吸器，以及脉搏、血压和脉搏血氧饱和度设备等（[laoping]，[7]）。

2、病情评估：首先应尽可能多地了解病人的诊断，目前的治疗，插管目的等，对病情进行快速评估。例如：[baobao004]网友：首先电话里问一下大概情况，年龄，原发病，有无呼吸，清醒否[7]。

　　[adenovirus]网友：如果在病人还可以进行呼吸，又有插管指症的，就要有足够的安全措施，比如呼吸机的到位、管理者（责任）的明确、用药的安全等，这种病人最好能够转移到ICU进行插管。 要把情况讲明，以达到良好的沟通，防止不必要的纠纷的产生[3]。

　　[ly88]网友：如果不是因为呼吸、心跳停止需要立即建立呼吸通道的，首先要和在场的医生沟通，插管的目的是什么，很多时候是因为他们不了解改善氧合的手段，以为只有气管插管才能解决问题。例如，因舌后缀所致呼吸道梗阻的，放置口咽通气道就OK了 [8]。

　　[xq_zhong888]网友：心功能差者插管可诱发心跳骤停，原有高颅内压者插管可诱发脑疝。故除告知家属操作的危险性之外，应做好充分的插管前准备，注射适量芬太尼，镇静药，充分表麻，必要时给肌松药，最好有助手，象全麻诱导插管一样对待[4]。

　　另有网友提出，要辨别是否有插管适应症与禁忌症。例如：合并气胸者先要胸腔闭式引流，气管内肿瘤引起的呼吸困难，插管后可能加重呼吸困难难，不宜气管内插管 ([walkmanyp],[9]；[xzy88005]，[10]；[小狗儿]，[11])。 如果是大咯血病人，为了解除呼吸道梗阻，应建议气管切开（[ysdmaz][12]）。

3、插管方法：

（1）不用药或只加表麻：[walkmanyp]等网友做法：反射不太强者，不用任何药，直接插；或加用1%地卡因喉头喷雾后插管；谨重考虑后才能用麻醉药和肌松药后插管。反射较强者，先做环甲膜穿刺，给与2%利多卡因3-4ml气管内表麻，然后挑开口腔把剩余的1-2ml　2%利多卡因对着声门喷，然后插管 [6]。

（2）镇静药加表麻：[Aaronsolo]网友：反射较重时也可静注地西泮0.2mg/kg，用喉镜帮助充分表麻后插管[4]。[ polygamist]网友：选用propofol、remifentanil或fentany辅助气管插管的镇静。如果插管后要作IPPV治疗，常需用肌松药。气管插管后镇静的方法可用：10mg咪唑安定+0.1mg芬太尼配成20ml，或者200mg异丙芬+0.1mg芬太尼，静脉泵入，如血压低，可加入氯胺酮50mg。 以上药物的剂量和种类可酌情调整[7]。

　　[liduo]网友：对有自主呼吸的病人最好采用肌松插管，并在接呼吸机之前麻醉者亲自作手控通气，否则抢救成功率会很低，因病房医生很少会做手控呼吸[13]。