梅尼埃氏病的历史与现状（三）
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手术方法
1.切口：常采用耳后弧形切口，切口向下延长到乳突尖下1 - 2 cm，向上延长超过项上线1 cm。因为项上线是横窦水平的颅外标志，而手术野的上限是横窦下缘。同时，切口距耳后沟2.5 - 3 cm，确保开颅的骨窗位于乙状窦后缘。其间，尤其要注意切口下方的枕动脉，如果损伤造成出血，要彻底止血。皮肤切口需要暴露横窦下缘和乙状窦后缘交界处，为制作骨窗提供充分的术野。
2. 制作骨窗，暴露后颅窝硬脑膜：在项上线以下距耳后沟 3 cm处制作约3 x 3 cm骨窗，上方暴露横窦下缘，前方达乙状窦后缘，切勿损伤这些静脉窦造成出血。或者稍偏离这个区域制作骨窗，而后，用耳科电钻磨除多余的骨质，暴露横窦和达乙状窦，尽可能不要开放骨窗前方的乳突气房，因为这些气房的贯通很容易使中耳与颅内贯通，造成术后感染的机会。根据自己的设备条件，可以用手动电钻，也可以用气动环钻制作骨窗。如果进行颅底内窥镜进行手术，骨窗可以更小。骨窗的原则是尽可能靠近乙状窦，可以缩短手术野的前后距离；尽可能靠近横窦，可以缩短手术野的上下深度。
3.暴露小桥脑角区：首先给予脱水剂如甘露醇，或高频通气使小脑回缩扩大术野。呈“十字”或“Y”形切开硬脑膜，暴露小脑半球。用脑压板将小脑半球向后下牵压，逐渐分离珠网膜，尤其是小桥脑角池外侧，开放小桥脑角池。确认位听神经周围的后组颅神经，例如前方的三叉神经，后面的舌咽迷走神经丛，根据下述特征确认面听神经束：
a.面听神经束最浅，距离骨窗边缘约6 - 7 cm；
b.除了前内的三叉神经根外，面听神经束较粗；
c.面听神经后面的舌咽迷走神经很细，呈放射的梳状；
d.高倍放大下，面听神经束呈葱白状，中间存耳蜗和前庭分支形成的浅沟；
e.前方有面神经干，用面神经刺激仪刺激时可出现面和颈部的运动；
f.在远心端可以观察到内听道口；
g.术中ABR监护中，刺激该神经的下部可以出现典型的听觉相关波形。
4.切断前庭神经：解剖学上，位听神经与面神经紧密接触，位于其后方，恰好遮掩面神经，因此，手术时多不能直接观察到面神经，仅有将位听神经向后牵拉时方可暴露。另外，位听神经内包含有耳蜗和前庭分支，两者之间存在着潜在的解剖裂隙，而由此向表面发出的小血管就成了这种裂隙的手术标志。因此，可以沿着这些血管寻找和分离前庭和耳蜗神经，避免错误地切断耳蜗神经。但是，这种标志在个别患者并不明显，给准确地分离和切断前庭神经增加了困难。我们也曾遇到这种情况，多采用Silverstein氏刀头的背面在面听神经束表面沿长轴的方向稍用力触探，由于这个剖裂较上下神经干疏松薄弱，很容易劈开这个剖裂。用电钻磨除内听道后唇，切断前庭神经、前庭－耳蜗神经吻合支和前庭神经节（Scarpa氏节），完成前庭神经切断术。也可以使用超频二氧化碳激光器完成准确的神经切除，多以1/100秒1－5毫焦耳进行汽化。
5.缝合脑膜和伤口。
术后的前庭反应：通常，手术苏醒后患者多有剧烈的前庭反应，包括眩晕、呕吐和眼球震颤，可以持续7 - 10天。尤其需要强调的是与颅内出血或水肿引发的高颅压加以鉴别，以免延误治疗。这种前庭反应具有以下的临床特点：a. 活动时眩晕症状加剧；b. 呕吐非喷射状；c. 有明显的眼震，快相朝向健侧；d. 有特定的卧床姿势；e. 没有血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔方面的变化。这类情况是由于术后患侧突然的前庭功能丧失且中枢神经系统尚未代偿导致，因此，可以应用前庭抑制剂加以处理。其中，切忌使用噻嗪、镇静和东莨菪硷类药物，因为这些药物不仅影响术后对中枢系统的观察，同时，也可能造成术区的出血。通常，我们使用 2 % 例多卡因静脉点滴，效果很是满意。其间，由于眩晕和呕吐，患者多有进食困难甚或代谢性酸中毒，因此，给予 5 % 碳酸氢纳溶液是必要的。术后密切地观察身体的出入水量，对于预防脑水肿和维持水电解质平衡十分重要。一般情况下，术后1周后可以下床活动，1 - 3 个月眩晕症状消失，这与患者的年龄有密切的关系，即年龄越大，代偿需要的时间越长，眩晕症状消失的越慢。
颅中窝进路
1960年美国William F.House教授推广了颅中窝进路，使之成为选择性前庭神经切断的手术入路之一。由于这种手术多与神经外科合作，前庭下神经的暴露不够，术中长时间压迫大脑颞叶可能造成失语和运动障碍等中枢神经系统合并症，易于损伤面神经造成面肌无力或麻痹；而且，由于仅切除前庭上神经而遗留术后不稳，进入后颅窝较为困难，勉强进入多造成小脑前下动脉损伤而出血。目前，已经很少用于前庭神经切除治疗梅尼埃氏病的目的。然而，这种进路的大部分手术操作在硬脑膜外，较乙状窦后或迷路后的颅内并发症较少。 其次，便于内听道的外段位位听神经的暴露。在此，前庭和耳蜗分支被骨质隔离，不易损伤耳蜗神经。对于不硬化型乳突而不适宜迷路后进路或者乙状窦后进路的复发病人，仍然不失为一种选择。与其它进路的前庭神经切除术一样，同样适合于具有实用听力水平的患者，即纯音听阈 ＞40 dBHL，语言分辨率＞80%。
手术方法
1.切口：切口多种,形状各异，包括垂直性、倒“ L”或“十”字形等，多影响术中必要时对颞肌的利用。斯坦福大学Mansfield F.W.Smith教授采用了一种颞肌筋膜表面的全层倒“U”性切口，具有以下优点：
a.保留了颞肌功能的完整性，以备手术前后整复的利用；
b.确保了颅中窝骨窗上面的可靠闭合；
c.便于术野四周的暴露；
d.节省手术时间；
e.简化了手术方法。
皮肤切口多为沿耳轮脚前方的发际向上延长7 - 8 cm，切口弧线先朝前再向后，这样，便于广泛的分离软组织，获得向前的推进。其间，多遇到颞浅上动脉，可予电凝或缝结扎，以免术后形成血肿。切口深度达颞肌筋膜水平后，沿颞线用手指在颞肌筋膜层分离，向后上分离达颞骨鳞部．游离颞肌，充分暴露颞骨鳞部。
2. 开颅：制作一个4 x 4 cm 骨窗，前2/3位于骨性外耳道前方，骨窗下缘尽可能接近中颅窝底部，切勿损伤硬脑膜造成颞叶的疝出，尤其要保持骨窗边缘的平行，便于放置脑膜牵开器。
3. 开放内听道：用剥离子沿骨窗的边缘分离硬脑膜，置入House / Urban脑膜牵开器．由前向后抬起脑膜。首先看到的结构是自棘孔进入颅腔内的脑膜中动脉，这标示了手术分离的前界。随后，由后向的方向分离脑膜后内侧，可以确认后方的岩嵴。因为岩浅大神经走行于此，约５％膝状神经节上面没有骨质覆盖，因此，钝性分离容易造成面神经的撕掣引起面瘫。由后向前的分离脑膜可以避免抬起岩浅大神经。通常，确定内听道的位置方法有三种，如下：
a. House法：抬起中颅底的硬脑膜后，确认脑膜中动脉后面的面神经裂孔以及走行的岩浅大神经，沿此暴露膝状神经节，再暴露面神经迷路段，磨开内听道上壁。这种操作可能造成面神经的直接损伤或血供障碍引发面瘫，占5%，而优点是面神经裂孔以及走行的岩浅大神经的变异较小，是一个可靠的手术标志。
b. Fisch法；瑞士苏黎世大学Ugo Fisch教授提出，用电钻磨薄弓状隆起的骨质暴露上半规管，也称“蓝线”，与之呈 60度角便是内听道的位置。缺点是在磨骨和暴露蓝线时损伤上半规管造成内耳损伤，而且，这个标志也存在着变异，不很可靠。
c. Garcia-Ibanez法：比利时Garcia-Ibanez测定，内听道位于岩浅大神经与弓状隆起夹角的的分角线上．因此，磨除这个区域的骨质就可以开放内听道的顶壁．同样，这些标志也存在着解剖变异，另外，内听道暴露过程不累及面神经的迷路段，因此，术后发生面神经麻痹的机会很少。
4. 切除前庭神经：纵性切开内听道的脑膜，确认面神经后边的前庭上神经，分离前庭上神经和面神经的吻合支后，予以切除．暴露前庭下神经，同样分离与耳蜗神经的吻合支，连同前庭神经节（Scarpa神经节）予以切除．用肌片覆盖暴露的内听道上面。
1.切口：常采用耳后弧形切口，切口向下延长到乳突尖下1 - 2 cm，向上延长超过项上线1 cm。因为项上线是横窦水平的颅外标志，而手术野的上限是横窦下缘。同时，切口距耳后沟2.5 - 3 cm，确保开颅的骨窗位于乙状窦后缘。其间，尤其要注意切口下方的枕动脉，如果损伤造成出血，要彻底止血。皮肤切口需要暴露横窦下缘和乙状窦后缘交界处，为制作骨窗提供充分的术野。
2. 制作骨窗，暴露后颅窝硬脑膜：在项上线以下距耳后沟 3 cm处制作约3 x 3 cm骨窗，上方暴露横窦下缘，前方达乙状窦后缘，切勿损伤这些静脉窦造成出血。或者稍偏离这个区域制作骨窗，而后，用耳科电钻磨除多余的骨质，暴露横窦和达乙状窦，尽可能不要开放骨窗前方的乳突气房，因为这些气房的贯通很容易使中耳与颅内贯通，造成术后感染的机会。根据自己的设备条件，可以用手动电钻，也可以用气动环钻制作骨窗。如果进行颅底内窥镜进行手术，骨窗可以更小。骨窗的原则是尽可能靠近乙状窦，可以缩短手术野的前后距离；尽可能靠近横窦，可以缩短手术野的上下深度。
3.暴露小桥脑角区：首先给予脱水剂如甘露醇，或高频通气使小脑回缩扩大术野。呈“十字”或“Y”形切开硬脑膜，暴露小脑半球。用脑压板将小脑半球向后下牵压，逐渐分离珠网膜，尤其是小桥脑角池外侧，开放小桥脑角池。确认位听神经周围的后组颅神经，例如前方的三叉神经，后面的舌咽迷走神经丛，根据下述特征确认面听神经束：
a.面听神经束最浅，距离骨窗边缘约6 - 7 cm；
b.除了前内的三叉神经根外，面听神经束较粗；
c.面听神经后面的舌咽迷走神经很细，呈放射的梳状；
d.高倍放大下，面听神经束呈葱白状，中间存耳蜗和前庭分支形成的浅沟；
e.前方有面神经干，用面神经刺激仪刺激时可出现面和颈部的运动；
f.在远心端可以观察到内听道口；
g.术中ABR监护中，刺激该神经的下部可以出现典型的听觉相关波形。
4.切断前庭神经：解剖学上，位听神经与面神经紧密接触，位于其后方，恰好遮掩面神经，因此，手术时多不能直接观察到面神经，仅有将位听神经向后牵拉时方可暴露。另外，位听神经内包含有耳蜗和前庭分支，两者之间存在着潜在的解剖裂隙，而由此向表面发出的小血管就成了这种裂隙的手术标志。因此，可以沿着这些血管寻找和分离前庭和耳蜗神经，避免错误地切断耳蜗神经。但是，这种标志在个别患者并不明显，给准确地分离和切断前庭神经增加了困难。我们也曾遇到这种情况，多采用Silverstein氏刀头的背面在面听神经束表面沿长轴的方向稍用力触探，由于这个剖裂较上下神经干疏松薄弱，很容易劈开这个剖裂。用电钻磨除内听道后唇，切断前庭神经、前庭－耳蜗神经吻合支和前庭神经节（Scarpa氏节），完成前庭神经切断术。也可以使用超频二氧化碳激光器完成准确的神经切除，多以1/100秒1－5毫焦耳进行汽化。
5.缝合脑膜和伤口。
术后的前庭反应：通常，手术苏醒后患者多有剧烈的前庭反应，包括眩晕、呕吐和眼球震颤，可以持续7 - 10天。尤其需要强调的是与颅内出血或水肿引发的高颅压加以鉴别，以免延误治疗。这种前庭反应具有以下的临床特点：a. 活动时眩晕症状加剧；b. 呕吐非喷射状；c. 有明显的眼震，快相朝向健侧；d. 有特定的卧床姿势；e. 没有血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔方面的变化。这类情况是由于术后患侧突然的前庭功能丧失且中枢神经系统尚未代偿导致，因此，可以应用前庭抑制剂加以处理。其中，切忌使用噻嗪、镇静和东莨菪硷类药物，因为这些药物不仅影响术后对中枢系统的观察，同时，也可能造成术区的出血。通常，我们使用 2 % 例多卡因静脉点滴，效果很是满意。其间，由于眩晕和呕吐，患者多有进食困难甚或代谢性酸中毒，因此，给予 5 % 碳酸氢纳溶液是必要的。术后密切地观察身体的出入水量，对于预防脑水肿和维持水电解质平衡十分重要。一般情况下，术后1周后可以下床活动，1 - 3 个月眩晕症状消失，这与患者的年龄有密切的关系，即年龄越大，代偿需要的时间越长，眩晕症状消失的越慢。
颅中窝进路
1960年美国William F.House教授推广了颅中窝进路，使之成为选择性前庭神经切断的手术入路之一。由于这种手术多与神经外科合作，前庭下神经的暴露不够，术中长时间压迫大脑颞叶可能造成失语和运动障碍等中枢神经系统合并症，易于损伤面神经造成面肌无力或麻痹；而且，由于仅切除前庭上神经而遗留术后不稳，进入后颅窝较为困难，勉强进入多造成小脑前下动脉损伤而出血。目前，已经很少用于前庭神经切除治疗梅尼埃氏病的目的。然而，这种进路的大部分手术操作在硬脑膜外，较乙状窦后或迷路后的颅内并发症较少。 其次，便于内听道的外段位位听神经的暴露。在此，前庭和耳蜗分支被骨质隔离，不易损伤耳蜗神经。对于不硬化型乳突而不适宜迷路后进路或者乙状窦后进路的复发病人，仍然不失为一种选择。与其它进路的前庭神经切除术一样，同样适合于具有实用听力水平的患者，即纯音听阈 ＞40 dBHL，语言分辨率＞80%。
手术方法
1.切口：切口多种,形状各异，包括垂直性、倒“ L”或“十”字形等，多影响术中必要时对颞肌的利用。斯坦福大学Mansfield F.W.Smith教授采用了一种颞肌筋膜表面的全层倒“U”性切口，具有以下优点：
a.保留了颞肌功能的完整性，以备手术前后整复的利用；
b.确保了颅中窝骨窗上面的可靠闭合；
c.便于术野四周的暴露；
d.节省手术时间；
e.简化了手术方法。
皮肤切口多为沿耳轮脚前方的发际向上延长7 - 8 cm，切口弧线先朝前再向后，这样，便于广泛的分离软组织，获得向前的推进。其间，多遇到颞浅上动脉，可予电凝或缝结扎，以免术后形成血肿。切口深度达颞肌筋膜水平后，沿颞线用手指在颞肌筋膜层分离，向后上分离达颞骨鳞部．游离颞肌，充分暴露颞骨鳞部。
2. 开颅：制作一个4 x 4 cm 骨窗，前2/3位于骨性外耳道前方，骨窗下缘尽可能接近中颅窝底部，切勿损伤硬脑膜造成颞叶的疝出，尤其要保持骨窗边缘的平行，便于放置脑膜牵开器。
3. 开放内听道：用剥离子沿骨窗的边缘分离硬脑膜，置入House / Urban脑膜牵开器．由前向后抬起脑膜。首先看到的结构是自棘孔进入颅腔内的脑膜中动脉，这标示了手术分离的前界。随后，由后向的方向分离脑膜后内侧，可以确认后方的岩嵴。因为岩浅大神经走行于此，约５％膝状神经节上面没有骨质覆盖，因此，钝性分离容易造成面神经的撕掣引起面瘫。由后向前的分离脑膜可以避免抬起岩浅大神经。通常，确定内听道的位置方法有三种，如下：
a. House法：抬起中颅底的硬脑膜后，确认脑膜中动脉后面的面神经裂孔以及走行的岩浅大神经，沿此暴露膝状神经节，再暴露面神经迷路段，磨开内听道上壁。这种操作可能造成面神经的直接损伤或血供障碍引发面瘫，占5%，而优点是面神经裂孔以及走行的岩浅大神经的变异较小，是一个可靠的手术标志。
b. Fisch法；瑞士苏黎世大学Ugo Fisch教授提出，用电钻磨薄弓状隆起的骨质暴露上半规管，也称“蓝线”，与之呈 60度角便是内听道的位置。缺点是在磨骨和暴露蓝线时损伤上半规管造成内耳损伤，而且，这个标志也存在着变异，不很可靠。
c. Garcia-Ibanez法：比利时Garcia-Ibanez测定，内听道位于岩浅大神经与弓状隆起夹角的的分角线上．因此，磨除这个区域的骨质就可以开放内听道的顶壁．同样，这些标志也存在着解剖变异，另外，内听道暴露过程不累及面神经的迷路段，因此，术后发生面神经麻痹的机会很少。
4. 切除前庭神经：纵性切开内听道的脑膜，确认面神经后边的前庭上神经，分离前庭上神经和面神经的吻合支后，予以切除．暴露前庭下神经，同样分离与耳蜗神经的吻合支，连同前庭神经节（Scarpa神经节）予以切除．用肌片覆盖暴露的内听道上面。
作者: 岳文龙
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