第三军医大学西南医院妇产科熊光武教授丁香园答疑解惑
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Q：我想请教熊教授：腹腔镜下行筋膜内全子宫切除时，能保证将宫颈的鳞柱状交界处完全切除吗？以后发生残端癌的可能有吗？如何预防呢？ 谢谢！！
A：切除宫颈组织有专门的旋切器材，有几种不同直径，应根据宫颈管大小选择合适的旋切器，以保证鳞柱状交界区全部切除。对于旋切器偏小者，可以在切除颈管组织后用电刀或者手术刀补充切割。术后发生残端癌可能性极小。残端癌的预防很简单，与宫颈癌的预防相同。
Q：女性绝经期后雌激素替代治疗对血脂、血糖、冠心病和高血压的影响如何？目前针对这一疗法的前沿观点如何？您对这个有什么看法？
A：首先声明，我是做妇科肿瘤的，进展方面我不是很清楚，对此问题我只能说说我自己的映像和看法。应该说HRT已经更名为激素治疗（HT）。美国终止的实验组是E+P组，单纯E组仍在继续。而且，美国市场已经准许利维爱进入，说明HT的益处大于副作用。当然，副作用应该密切监测。据我所知，HT对糖代谢影响较小，而对脂代谢影响较大，这种影响都是使其向有利于健康的方向发展。不知你满意否。还有问题吗？
Q：我想请问熊教授：腹腔镜在盆腔肿瘤和结核性腹膜炎鉴别诊断中的实用价值。
我们这里对于出现腹水，盆腔肿块的病人，临床上有时很难确诊或排除结核性腹膜炎，盆腔肿瘤也不能排除，两者Ca-125都可以很高。我们常对妇科医生提出是否行诊断性腹腔镜检查。可她们都不主张行诊断性腹腔镜检查，原因是如果是结核性的，则腹腔镜是禁忌的，可能还有其他什么原因吧。可每次他们都怀疑盆腔肿瘤手术开进去时，都发现满腹膜都是淡黄色结核结节。对此，我常感到困惑。所以想请问熊教授，对于这种情况，为什么不能行腹腔镜检查呢？可能还有其他什么原因吗？声明：本人是内科医生。妇科常请会诊这类病人。谢谢！
A：你的问题涉及诊断性腹腔镜的地位问题。很明显，在肿瘤和盆腹腔TB鉴别诊断中，腹腔镜就是延伸医生的眼睛，并可在腹腔镜监视下活检，也有助于鉴别诊断。真正的鉴别是由医生完成的，需要医生对镜下肿瘤和结核病变大体形态做出判断。
你的同事不同意腹腔镜检查是可以理解的。虽然结核性腹膜炎是腹腔镜检查的适应症，而不是禁忌，但腹腔镜检查器械结核污染后消毒要求非常高，还有就是，结核造成的粘连严重可致肠管固定，损伤几率较大。
Q：很高兴看到这一消息。一定参加。曾经听过熊老师有关腹腔镜的聊天。那是很长时间以前的事了。是在这里吗？还是在妇科医学会群组？现在我想问的问题是腹腔镜下如何更快捷更方便地取出标本？
A：最佳方法是采用组织粉碎技术。昨天在妇科医学会群组已经解答过了，好像你们还设置了不少障碍呢。
Q：我想问问教授，新手如何掌握第一穿刺？
A：你这个问题做起来容易，说出来较难。新手上台应该由老师带，按照老师教的要领去做，多体会几次就会很快掌握。其基本要领是：用2把手术巾钳在脐轮下方对称部位提起皮肤；切开脐轮下沿皮肤皮下1cm；左手上提手术巾钳，右手握住10mm套管针，垂直于皮肤进入皮下；沿套管针中轴回旋转动套管针，逐步穿刺进入腹腔。要求左手不能放松，右手要控制好进针速度，防止突然穿透，损伤内部脏器和血管。所以，我主张右手握持套管针时，食指伸直贴于套管针侧面，即使穿入腹腔也不至于进入太深。
Q：请问熊教授：做腹腔镜下广泛子宫全切＋淋巴结清扫时，处理子宫动脉时是否常常未见静脉伴行，一般子宫静脉行走的路径如何？行走在膀胱宫颈韧带内的多不多见。
A：子宫静脉便以较大，在输尿管附近与动脉伴行的不多，通常在动脉的深面后内侧，有的可以在输尿管的深面，但在膀胱宫颈韧带内走行的应该很少。
Q：请问熊教授:1.我院刚开展腹腔镜手术，进展相当慢，一年下来只做了5例宫外孕和一例卵巢囊肿。你们当初是如何克服困难开展工作的？2 你认为PK刀断子宫动脉可靠吗？3慢性下腹痛行腹腔镜探查价值如何？
A：我们开始腹腔镜手术时我并不在科室，所以，其中的艰辛只有我的同事们知道。我回来以后是在各位同事协助下一步一步走过来的，虽然没费多大劲，但也有不少辛酸。其中最关键的因素是领导们支持；其次是术者的信心和精神，再有就是器材设备运行良好。，
PK到断子宫动脉是可靠的，由于是一次性的，我通常愿意使用新刀，而且切断之前凝固较长一段动脉，然后从中间切断。
我有一篇文章是关于CPP的。结果是：子宫内膜异位症和慢性盆腔炎分别占54.10%和15.07%；疼痛原因仍然不明者占9.56%。腹腔镜查术是一种值得推荐的诊断慢性盆腔疼痛病因的好方法。
Q：请问熊教授：要开展腹腔镜手术要注意哪些问题呢？
A：你的问题太笼统，简言之，要有运行良好的设备、经过培训的人员。先简后难。逐步发展。
Q：请问熊教授: 我刚开展腹腔镜手术1年多，最近遇到一例患者术后5小时，出现剧烈下腹痛。开始以为发生肠道损伤，但对症处理后，疼痛渐渐消失。这是什么原因？
A：若如你所述，首先考虑可能是胃肠道痉挛。
Q：请问熊教授：据前几天在三军医大参加腹腔镜会议的同事讲，您们使用超声刀很娴熟，我对超声刀的原理很感兴趣，您能简单说说吗？
A：其实，这个问题你应该问强生或奥林巴斯公司。
Q：宫角妊娠及输卵管间质部妊娠是比较棘手的问题，请问您在腹腔镜下处理时有何好的经验可以传授给我们？
A：棘手的原因是止血困难。双极电凝、PK刀都是很好的止血工具，必要时缝扎止血。
Q：三医大的腹腔镜是很有名的，2年前就在全军的会议上看过梁志清教授的淋巴清扫，后来又看到你们使用超声刀的文章。有高手说超声刀在每个人手中使用的寿命都是不一样的，不知此话怎讲？能不能给我们一些使用更好超声刀的窍门？
A：窍门谈不上，超声刀换能器是靠震动，如果长期过热会影响寿命，多次和硬质物体接触也可影响其工作，局部清洁也很重要，赃物在局部堆积也影响刀头工作。
Q：请问腹腔镜三角形全子宫切除术的手术适应症是什么？与传统的腹腔镜下子宫次全切除术相比有何优点？
A：适应症与次全子宫相同；
优点：该术式仅切除了子宫体中心部分，创面对应缝合后保留了原有子宫的形状，子宫的各组韧带保留完好，保持了盆底的完整性和盆腔脏器的正常解剖位置关系，对卵巢功能几乎无明显影响，因而对患者性生活质量也几乎无影响。腹腔镜下子宫三角形切除后，子宫形成两个剖面，残留肌壁的病变一目了然，有利于彻底切除病灶，克服了子宫肌瘤剜除术后复发的缺点，与腹腔镜下多发性子宫肌瘤剜除术比较，降低了手术操作的难度。该术式相对简单，可以保留子宫下段部分内膜组织，术后可有少量月经；切除子宫的中心部分，不会损伤周围的组织和器官，特别是避免了泌尿系统的损伤，使手术安全性明显提高；手术遗留创面小，盆腔粘连机会大为减少，术后腹痛发生率也明显降低。
Q：谢谢熊教授的提醒！我对2mm以上血管通过超声刀阻断有疑虑，所以有此一问！
A：现在使用的超声刀确实如你所述，新的一种可以闭合5mm以下血管。还没上市。
Q：特别想知道教授是用什么办法：解决卵巢巧克力囊肿剥除污染腹腔的？
A：反复冲洗，大量冲洗。
Q：有人建议异位妊娠没有破裂前，行在lap下行mtx局部注射，或是胚囊挤出后在行mtx局部注射，这样可以提高以后的怀孕率或是减少再次的异位妊娠，请问这种治疗现在在国内的情况怎样？
A：我曾说过，不主张这样做。既然腹腔镜已经进去，为何不一次取出病灶止血。国内你有人这样做。
Q：如何能尽量快速的取出较大的标本，肌瘤好办，有粉碎器，但囊肿或囊壁、畸胎瘤不好办，您是先装入标本袋后从戳孔分次取出还是剪碎后从套管取出，哪个更快捷、更安全呢？
A：采用粉碎是最好的办法，也可以剪碎后自套管针取出。
Q：请问熊教授：大（如孕4月以上的）卵巢肿瘤（良性可能性大），您是主张开腹还是腹腔镜呢？要想完整切除，切口太大，要想微创则有可能造成盆腹腔污染，经常两难，您怎么看？
A：如果术前诊断为良性，完全可以腹腔镜做。完整切除没有问题，可以先抽吸囊内容物，然后剥除，最后可以采用子宫肌瘤取出的办法粉碎取出。
Q：熊教授，久闻你的大名，今天有机会在网上请教你，感到很荣幸。请问你们有没有腹腔镜下腹膜代阴道手术的经验，如果有，你们是如何设计和操作的？
A：我做过一些，效果很好。如果你看看罗湖术式，就不用问我了。简言之，阴道造穴，将腹膜向阴道口牵拉，切开后与阴道或前庭粘膜缝合，最经腹腔镜关闭阴道顶部。
编辑：西门吹血
A：切除宫颈组织有专门的旋切器材，有几种不同直径，应根据宫颈管大小选择合适的旋切器，以保证鳞柱状交界区全部切除。对于旋切器偏小者，可以在切除颈管组织后用电刀或者手术刀补充切割。术后发生残端癌可能性极小。残端癌的预防很简单，与宫颈癌的预防相同。
Q：女性绝经期后雌激素替代治疗对血脂、血糖、冠心病和高血压的影响如何？目前针对这一疗法的前沿观点如何？您对这个有什么看法？
A：首先声明，我是做妇科肿瘤的，进展方面我不是很清楚，对此问题我只能说说我自己的映像和看法。应该说HRT已经更名为激素治疗（HT）。美国终止的实验组是E+P组，单纯E组仍在继续。而且，美国市场已经准许利维爱进入，说明HT的益处大于副作用。当然，副作用应该密切监测。据我所知，HT对糖代谢影响较小，而对脂代谢影响较大，这种影响都是使其向有利于健康的方向发展。不知你满意否。还有问题吗？
Q：我想请问熊教授：腹腔镜在盆腔肿瘤和结核性腹膜炎鉴别诊断中的实用价值。
我们这里对于出现腹水，盆腔肿块的病人，临床上有时很难确诊或排除结核性腹膜炎，盆腔肿瘤也不能排除，两者Ca-125都可以很高。我们常对妇科医生提出是否行诊断性腹腔镜检查。可她们都不主张行诊断性腹腔镜检查，原因是如果是结核性的，则腹腔镜是禁忌的，可能还有其他什么原因吧。可每次他们都怀疑盆腔肿瘤手术开进去时，都发现满腹膜都是淡黄色结核结节。对此，我常感到困惑。所以想请问熊教授，对于这种情况，为什么不能行腹腔镜检查呢？可能还有其他什么原因吗？声明：本人是内科医生。妇科常请会诊这类病人。谢谢！
A：你的问题涉及诊断性腹腔镜的地位问题。很明显，在肿瘤和盆腹腔TB鉴别诊断中，腹腔镜就是延伸医生的眼睛，并可在腹腔镜监视下活检，也有助于鉴别诊断。真正的鉴别是由医生完成的，需要医生对镜下肿瘤和结核病变大体形态做出判断。
你的同事不同意腹腔镜检查是可以理解的。虽然结核性腹膜炎是腹腔镜检查的适应症，而不是禁忌，但腹腔镜检查器械结核污染后消毒要求非常高，还有就是，结核造成的粘连严重可致肠管固定，损伤几率较大。
Q：很高兴看到这一消息。一定参加。曾经听过熊老师有关腹腔镜的聊天。那是很长时间以前的事了。是在这里吗？还是在妇科医学会群组？现在我想问的问题是腹腔镜下如何更快捷更方便地取出标本？
A：最佳方法是采用组织粉碎技术。昨天在妇科医学会群组已经解答过了，好像你们还设置了不少障碍呢。
Q：我想问问教授，新手如何掌握第一穿刺？
A：你这个问题做起来容易，说出来较难。新手上台应该由老师带，按照老师教的要领去做，多体会几次就会很快掌握。其基本要领是：用2把手术巾钳在脐轮下方对称部位提起皮肤；切开脐轮下沿皮肤皮下1cm；左手上提手术巾钳，右手握住10mm套管针，垂直于皮肤进入皮下；沿套管针中轴回旋转动套管针，逐步穿刺进入腹腔。要求左手不能放松，右手要控制好进针速度，防止突然穿透，损伤内部脏器和血管。所以，我主张右手握持套管针时，食指伸直贴于套管针侧面，即使穿入腹腔也不至于进入太深。
Q：请问熊教授：做腹腔镜下广泛子宫全切＋淋巴结清扫时，处理子宫动脉时是否常常未见静脉伴行，一般子宫静脉行走的路径如何？行走在膀胱宫颈韧带内的多不多见。
A：子宫静脉便以较大，在输尿管附近与动脉伴行的不多，通常在动脉的深面后内侧，有的可以在输尿管的深面，但在膀胱宫颈韧带内走行的应该很少。
Q：请问熊教授:1.我院刚开展腹腔镜手术，进展相当慢，一年下来只做了5例宫外孕和一例卵巢囊肿。你们当初是如何克服困难开展工作的？2 你认为PK刀断子宫动脉可靠吗？3慢性下腹痛行腹腔镜探查价值如何？
A：我们开始腹腔镜手术时我并不在科室，所以，其中的艰辛只有我的同事们知道。我回来以后是在各位同事协助下一步一步走过来的，虽然没费多大劲，但也有不少辛酸。其中最关键的因素是领导们支持；其次是术者的信心和精神，再有就是器材设备运行良好。，
PK到断子宫动脉是可靠的，由于是一次性的，我通常愿意使用新刀，而且切断之前凝固较长一段动脉，然后从中间切断。
我有一篇文章是关于CPP的。结果是：子宫内膜异位症和慢性盆腔炎分别占54.10%和15.07%；疼痛原因仍然不明者占9.56%。腹腔镜查术是一种值得推荐的诊断慢性盆腔疼痛病因的好方法。
Q：请问熊教授：要开展腹腔镜手术要注意哪些问题呢？
A：你的问题太笼统，简言之，要有运行良好的设备、经过培训的人员。先简后难。逐步发展。
Q：请问熊教授: 我刚开展腹腔镜手术1年多，最近遇到一例患者术后5小时，出现剧烈下腹痛。开始以为发生肠道损伤，但对症处理后，疼痛渐渐消失。这是什么原因？
A：若如你所述，首先考虑可能是胃肠道痉挛。
Q：请问熊教授：据前几天在三军医大参加腹腔镜会议的同事讲，您们使用超声刀很娴熟，我对超声刀的原理很感兴趣，您能简单说说吗？
A：其实，这个问题你应该问强生或奥林巴斯公司。
Q：宫角妊娠及输卵管间质部妊娠是比较棘手的问题，请问您在腹腔镜下处理时有何好的经验可以传授给我们？
A：棘手的原因是止血困难。双极电凝、PK刀都是很好的止血工具，必要时缝扎止血。
Q：三医大的腹腔镜是很有名的，2年前就在全军的会议上看过梁志清教授的淋巴清扫，后来又看到你们使用超声刀的文章。有高手说超声刀在每个人手中使用的寿命都是不一样的，不知此话怎讲？能不能给我们一些使用更好超声刀的窍门？
A：窍门谈不上，超声刀换能器是靠震动，如果长期过热会影响寿命，多次和硬质物体接触也可影响其工作，局部清洁也很重要，赃物在局部堆积也影响刀头工作。
Q：请问腹腔镜三角形全子宫切除术的手术适应症是什么？与传统的腹腔镜下子宫次全切除术相比有何优点？
A：适应症与次全子宫相同；
优点：该术式仅切除了子宫体中心部分，创面对应缝合后保留了原有子宫的形状，子宫的各组韧带保留完好，保持了盆底的完整性和盆腔脏器的正常解剖位置关系，对卵巢功能几乎无明显影响，因而对患者性生活质量也几乎无影响。腹腔镜下子宫三角形切除后，子宫形成两个剖面，残留肌壁的病变一目了然，有利于彻底切除病灶，克服了子宫肌瘤剜除术后复发的缺点，与腹腔镜下多发性子宫肌瘤剜除术比较，降低了手术操作的难度。该术式相对简单，可以保留子宫下段部分内膜组织，术后可有少量月经；切除子宫的中心部分，不会损伤周围的组织和器官，特别是避免了泌尿系统的损伤，使手术安全性明显提高；手术遗留创面小，盆腔粘连机会大为减少，术后腹痛发生率也明显降低。
Q：谢谢熊教授的提醒！我对2mm以上血管通过超声刀阻断有疑虑，所以有此一问！
A：现在使用的超声刀确实如你所述，新的一种可以闭合5mm以下血管。还没上市。
Q：特别想知道教授是用什么办法：解决卵巢巧克力囊肿剥除污染腹腔的？
A：反复冲洗，大量冲洗。
Q：有人建议异位妊娠没有破裂前，行在lap下行mtx局部注射，或是胚囊挤出后在行mtx局部注射，这样可以提高以后的怀孕率或是减少再次的异位妊娠，请问这种治疗现在在国内的情况怎样？
A：我曾说过，不主张这样做。既然腹腔镜已经进去，为何不一次取出病灶止血。国内你有人这样做。
Q：如何能尽量快速的取出较大的标本，肌瘤好办，有粉碎器，但囊肿或囊壁、畸胎瘤不好办，您是先装入标本袋后从戳孔分次取出还是剪碎后从套管取出，哪个更快捷、更安全呢？
A：采用粉碎是最好的办法，也可以剪碎后自套管针取出。
Q：请问熊教授：大（如孕4月以上的）卵巢肿瘤（良性可能性大），您是主张开腹还是腹腔镜呢？要想完整切除，切口太大，要想微创则有可能造成盆腹腔污染，经常两难，您怎么看？
A：如果术前诊断为良性，完全可以腹腔镜做。完整切除没有问题，可以先抽吸囊内容物，然后剥除，最后可以采用子宫肌瘤取出的办法粉碎取出。
Q：熊教授，久闻你的大名，今天有机会在网上请教你，感到很荣幸。请问你们有没有腹腔镜下腹膜代阴道手术的经验，如果有，你们是如何设计和操作的？
A：我做过一些，效果很好。如果你看看罗湖术式，就不用问我了。简言之，阴道造穴，将腹膜向阴道口牵拉，切开后与阴道或前庭粘膜缝合，最经腹腔镜关闭阴道顶部。
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作者: 熊光武
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